北医李睿医学考研成人甲状腺功能亢进围手术期治疗要点.docxVIP

甲状腺功能亢进（甲亢）是一种常见病、多发病，患病率约为1.2%。一般是由于Graves病（GD）、毒性结节性甲状腺肿（toxic multinodular goiter，TMNG）和毒性腺瘤（toxic adenoma，TA）所致，少数也可为碘甲亢（Job Basedow 病）、甲状腺炎性甲亢和甲亢伴癌。其中GD 约占甲亢的80%，高功能腺瘤多为单发，约占甲亢的9%。美国甲状腺协会和临床内分泌协会（American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists，ATA /AACE）于2011 年发布了《甲亢及其他原因所致甲状腺毒症的临床治疗指南》。近年来，随着医学科学的发展，甲亢的外科治疗发生了一些变化。本文将结合我国临床实际情况及新近研究，对该指南中成人甲亢的围手术期治疗部分进行解读及讨论。1 外科治疗在甲亢中的地位及作用治疗方式［推荐等级：强烈推荐］：甲亢可选择131I 治疗、抗甲状腺药物（ATD）治疗或手术治疗。一旦确诊为甲亢，病人和医生可选择以下3 种相对安全的初始治疗方式：131I 治疗，ATD 或手术治疗。在美国，医生最常选择131I 治疗；而在英国、日本和中国，医生更倾向于ATD 和（或）外科手术治疗。虽然ATD 治疗和131I 治疗可以取得较好的疗效，但是外科治疗仍具有不可替代的地位。Boger 等指出，甲亢的手术治疗是病死率、并发症发生率和复发率低的最佳治疗方法，可使甲状腺功能迅速达到正常并保持稳定，同时可避免131I 及ATD 带来的长期并发症和获得病理组织学证据等独特优点。2 甲亢手术治疗的适应证2.1 GD 的手术治疗适应证文献报道该病手术治疗的治愈率可达90%以上，手术死亡率0.1%，术后复发率约为3%左右。国内GD 外科手术的适应证包括：Ⅲ度以上的甲状腺肿大；ATD 治疗后复发，且甲状腺肿大Ⅱ度以上；甲状腺肿大压迫邻近器官或胸骨后甲状腺肿，出现压迫症状，如气管受压致呼吸障碍，喉返神经受压致声嘶等，此外对可疑合并甲状腺癌的病人应考虑手术治疗。指南建议GD 的手术适应证包括：有压迫症状或甲状腺明显肿大（≥80 g）；放射碘相对低摄取＜40%；证实或怀疑为甲状腺恶性肿瘤（如细胞学检查怀疑或不能定性）；大的无功能或低功能结节；合并甲状旁腺功能亢进需要手术治疗的；计划在4～6 个月内怀孕的女性，尤其是伴促甲状腺素（TSH）受体抗体（TRAb）高值者（如在选择放射碘治疗后甲状腺功能无法恢复正常）；中到重度活动性Graves眼病（GO）。国内关于GD 手术治疗的禁忌证包括：（1）青少年病人切除双侧甲状腺可能影响身体发育；（2）甲亢症状轻，仅轻度甲状腺肿大；（3）伴有严重心、肝、肾器质性病变的老年人，不能耐受手术者；（4）合并恶性突眼，术后有可能加重者；（5）相对禁忌证为术后复发，再次手术可能损伤周围的组织器官等。指南新增加的内容认为，妊娠作为相对禁忌证，在需要快速控制甲亢症状和ATD 不能使用的情况下可行手术治疗。在早孕和晚孕期应避免甲状腺切除术，因为在早孕期麻醉药物可致胎儿畸形，晚孕期能增加早产风险，甲状腺切除术在中孕期相对安全，但也不是零风险（4.5%～5.5%的早产可能）。2.2 TMNG 或TA 所致甲亢的手术适应证指南推荐的TMNG 或TA 外科手术适应证：出现颈部压迫症状和体征，考虑合并甲状腺癌，合并甲状旁腺功能亢进须手术治疗者，甲状腺质量80 g，甲状腺肿扩展至胸骨下或胸骨后，不具备摄取放射碘能力，须快速纠正甲状腺毒症状态。TMNG 或TA 选择手术前需权衡的因素与GD 的手术治疗禁忌证类似，本文不再赘述。3 甲亢手术治疗的术前准备甲亢病人的术前准备是关系到甲亢外科治疗成败的重要因素之一。充分与完善的术前准备是保证手术顺利进行和预防术后并发症的重要措施。3.1 GD 的术前准备［推荐等级：强烈推荐］ 使用甲硫咪唑（MMI）尽可能使甲状腺功能恢复正常后再行甲状腺切除术，在术前应予碘化钾治疗；在一些特殊情况下若术前不能使甲状腺功能恢复正常，但须紧急行甲状腺切除术或病人对ATD 过敏，应在术前充分使用β受体阻滞剂和碘化钾预治疗。手术应激、麻醉或甲状腺手术操作均有诱发甲状腺危象的可能，通过ATD 治疗能起到预防作用。同时在术前应使用碘化钾、饱和碘化钾溶液（SSKI）或无机碘预处理可减少甲状腺血流、血管分布和术中出血。指南建议的碘剂使用方法为：碘化钾以卢戈碘（Lugol）溶液（每滴含8 mg 碘）给药，5～7 滴（0.25～0.35 mL），3 次/d，或者以SSKI（每滴50mg 碘）给药，1～2 滴（0.05～0.10 mL），3 次/d，将其混入水中，术前10 d 开始服用。另外，使用糖皮质激素有利于合