T2DM口服药物治疗08531.ppt

2型糖尿病的口服药物治疗 安徽医科大学第一附属医院内分泌科 1.安全性2.有效性3.依从性4.治疗目标5.综合治疗6.病人经济承受能力和药物效价比 中国T2DM控制目标 CDS 2007 OAD的分类（目前上市的） 促进胰岛B细胞分泌胰岛素的制剂（胰岛素促泌剂） 1.磺脲类降糖药（SUs） 2.非磺脲类（瑞格列奈、那格列奈、米格列奈） 促进外周组织增加葡萄糖利用的药物: 双胍类（二甲双胍） 抑制肠道葡萄糖吸收的药物: α-糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂 噻唑烷二酮类（TZDs），双胍类 胰岛素促泌剂 磺脲类（sulphanylureas ） 格列奈类（glitinides） T2DM患者的胰岛素分泌模式 磺脲类降糖药（ Sulfonylureas ） SUs使用方法 适用于2型糖尿病病人，非肥胖者首选 小剂量起步 餐前服用（餐前半小时） 剂量随血糖变化调整 每种药物最大剂量通常≤6片 SU单药疗效 空腹血糖下降2.78-3.89mmol/L HbA1C下降1.0-2.0% 长效SUs 每日服药一次，增加依从性 如格列美脲、SU控释片与缓释片 格列奈类（Glinides） Repaglinide (瑞格列奈)Nateglinide (那格列奈) Mitiglinide（米格列奈） 低血糖 刺激进餐相关的胰岛素早期分泌愈明显低血糖发生愈少。相反，低血糖愈多。 使用格列本脲，每人每年低血糖发生率1.4%—1.6%，常常有严重低血糖事件发生。 其他磺脲类药物，如格列比嗪、格列美脲等发生严重低血糖几率为格列本脲的一半。 快速胰岛素促泌剂，那格列奈、瑞格列奈引起低血糖事件明显减少。 使用胰岛素促泌剂发生严重低血糖通常在患T2DM的最初几年，以及老年患者，有心血管疾病、肾脏疾病等情况。 使用中等剂量胰岛素促泌剂发生严重低血糖事件，常常提示病人有一定自身胰岛功能。 每年1000个 病人中的严重低血糖事件 体重增加 尿液中葡萄糖减少；低血糖可伴饥饿感，进食，反复发生可以使体重增加。 格列本脲治疗1-2年后病人体重平均会增加2-4kg。多数体重增加发生在第一年，之后体重通常会稳定数年。 在有比较的研究中，瑞格列奈治疗第一年，病人体重也可显著增加，但稍低于格列本脲治疗者。 UKPDS*中降糖治疗的体重改变情况 重要临床试验资料的荟萃分析*:从基线到12个月的平均体重改变 对心肌和血管平滑肌上KATP通道的作用 是一个很重要的有争论的问题。 有研究提示使用格列本脲达到临床上的最大剂量，可使心肌缺血预适应（IP）现象消失。 磺脲类药物对心血管是否不利？ 循证医学研究 磺脲类与心血管事件及死亡的关系 双胍类降糖药作用机制 双胍类药物 T2DM病人一线用药，肥胖者首选 除控制血糖外还可以减少心血管疾病的发生（UKPDS） 对多囊卵巢综合征有益 对IGT有效，有预防作用 二甲双胍最小有效剂量，0.5/日 最大剂量2.0/日（国外3.0/日） 可与磺脲类、餐时血糖调节剂、糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、以及胰岛素合用 改善糖代谢、降低体重，不影响血胰岛素水平，对正常人无降糖作用 进餐时服用或餐中服用，可减少胃肠道反应 主要副作用乳酸性酸中毒、胃肠道反应 肝肾功能障碍、缺氧性疾病时不能使用 二甲双胍单药疗效 空腹血糖下降 3.28-4.33mmol/L 餐后血糖下降 4.61mmol/L HbA1C下降 1.5-2% 二甲双胍禁忌症 肌酐大于1.4mg/dl (90%的病例会出现肾功能衰竭) 当天使用任何造影剂 严重的充血性心力衰竭 其他缺氧性疾病 严重的肝脏疾病和酗酒 二甲双胍改善T2DM的向心性肥胖 目的：研究二甲双胍对体重和向心性肥胖的影响 患者：七名肥胖的中年糖尿病患者 设计：二甲双胍治疗6个月 测量：用DEXA双光电子骨密度测量总体脂肪， CT扫描观察腹部脂肪 结果：HbA1c从6.6%下降到6.0%（P0.001） 体重下降了4%,下降了3.3±1公斤（P0.001） 内脏脂肪减少16±3%，皮下脂肪减少6±3% Kurukulasuriya et al, Diabetes 48, A315, 1999 二甲双胍 最常见的副作用为胃肠道反应。金属气味，5%的病人有腹部不适、腹泻。 胃肠道反应与药物剂量有关，250-500mg/晚餐时一次，每隔几天，增加一次剂量，至每日2-3次。 服用二甲双胍者血浆维生素B12水平较低，与其干扰维生素B12吸收有关，但临床出现贫血者少见。 乳酸性酸中毒 二甲双胍引起的乳酸性酸中毒罕见，几率3.3/10万/年·人，注意选择适应证则不会发生。 二甲双胍在体内不被代谢、不蓄