梁立双张岩 心血管手术的麻醉.doc

第2章心血管手术的麻醉 麻醉医师的任务是使患者处于麻醉、无痛苦的状态下，安全度过手术期。围术期内调整各项生理功能，维持患者内环境的稳定，为手术创造最佳条件，确保患者术后顺利恢复。本章主要阐述有关心血管外科麻醉工作中的风险和对策。 第1节麻醉前常见风险及对策 麻醉前的准备包括麻醉前病情估计与准备、麻醉前器械准备、麻醉前精神准备和麻醉前用药。心脏手术病情复杂，常伴有其他脏器受累，婴幼儿及老年患者，心功能较差且在术前已接受一系列药物治疗，因此心脏手术患者的麻醉前准备较其他手术更为复杂，对麻醉前准备的忽视，常会导致麻醉风险。 一、术前对病情估计不足 （一）先天性心血管畸形常伴有肺动脉高压、心力衰竭，紫绀型先天性心脏病常伴有代谢性酸中毒，增加麻醉的风险。建议尽可能地应用药物降低肺动脉压力，纠正心力衰竭及酸中毒。 （二）瓣膜病患者往往为年老、体弱，病程长，多伴有心功能低下、心律不齐。特别是多瓣膜病变、再次瓣膜置换者或合并冠状动脉狭窄性病变等复杂的高危患者。麻醉前应做好充分的准备。 （三）冠心病者常伴高血压及其他脏器的受累，术前应充分控制血压并对脑、肾、肺等重要脏器的功能进行检查，充分了解病情。 （四）对心脏粘液瘤患者术前应了解有无晕厥、栓塞病史。 （五）缩窄性心包炎患者循环时间延长，血容量及血细胞容积增加，常伴胸水及腹水，肺淤血，由于肺通气及换气功能受影响，患者每分通气量代偿性增加，常导致呼吸性碱中毒，术前低盐及利尿治疗易引起电解质紊乱，以上变化术前应注意纠正。 （六）心脏创伤后可因大量出血，发生急性心脏压塞,可导致心搏停止，这类患者麻醉有较大的困难和危险，麻醉前往往估计不足。 病例：患者男，20岁，因左前胸壁刀刺伤半小时入院。查体：急性痛苦面容，烦躁不安，面色苍白，口唇紫绀，四肢湿冷，颈静脉怒张，呼吸急促，血压测不到，动脉搏动触摸不清，心尖搏动消失，心脏向两侧扩大，心音听不清，在左锁骨中线第4肋间胸骨旁1.5厘米处可见2厘米长横行裂伤，有鲜血外溢。心电图示心动过速，心率130/分钟，拟在全麻下行剖胸探查及心包减压术。术前快速输入全血800毫升，输液2300毫升，血压逐渐回升至80/50毫米汞柱。入手术室后面罩吸氧，肌注哌替啶50毫克，东莨菪碱0.3毫克，用外套管针行右侧颈内静脉穿刺，测中心静脉压20厘米水柱。静注安定10毫克、芬太尼0.5毫克、琥珀胆碱100毫克，快速诱导插管，术中根据患者反应间断推注芬太尼、阿曲库胺维持麻醉。在插管后至心包切开减压前血压95/65毫米汞柱，心率120/分钟，中心静脉压25厘米水柱。开胸后见心包前有大量积血块，约400毫升，心包张力很高，心搏微弱，清除心包周围血肿后剪开心包，吸出积血约100毫升。解除压迫后心搏有力，血压上升至120/80毫米汞柱，心率100/分钟，中心静脉压下降至10厘米水柱。探查发现右心室前壁有2厘米长的伤口，已覆盖凝血块，准备修补时，突然有大量血液喷出，约500毫升，用心包垫片缝合止血。术中共输血800毫升，输液1200毫升，手术结束后患者清醒，呼吸、血压平稳，拔除气管导管后护送回病房。术后患者恢复顺利，痊愈出院。 分析：本例的教训是未能及时掌握和处理病情变化。及时监测中心静脉压和心电图，有助于术前诊断及估计病情。此类患者对各种全麻药物的循环抑制作用尤其敏感，应避免任何深度麻醉。用药需谨慎，宜选用对心血管抑制轻微的麻醉药。选用安定、芬太尼、琥珀胆碱快速诱导，适量芬太尼和肌松药维持麻醉，可获满意麻醉效果。 （七）气道异常对气管插管困难估计不足，可导致患者死亡。插管前应常规检查鼻腔、牙齿、张口度、颈部活动度、咽喉情况，并对下列问题做出决定：①选用何种插管途径（经口或经鼻）和麻醉方法（全麻或清醒）；②是否存在插管困难问题，需采取何种插管方法解决问题。 病例：患者男，12岁，30公斤，因先天性心脏病，室间隔缺损，拟在全身麻醉体外循环下行室间隔缺损缺修补术。麻醉前用药为吗啡3毫克、东莨菪碱0.3毫克，入手术室后上肢静脉穿刺给药，静注安定5毫克、芬太尼0.3毫克、潘库溴胺3毫克快速诱导，气管插管，置入喉镜后发现患者会厌周围结构不清，无法显露声门，经多次插管均未成功，疑有咽喉部畸形，此时患者动脉血氧饱和度低于90%，心率160/分钟。即在麻醉面罩加压呼吸下行气管切开，经造口插管，手术顺利。术后检查，确诊为咽喉部先天性畸形、喉蹼。 分析：咽喉部先天性畸形、喉蹼虽较罕见，但麻醉医师术前未仔细检查发现，对患者气道异常不了解，造成工作被动，增加患者损伤。此类患者应在术前先做气管造口。 二、麻醉前器械准备欠周 麻醉前对麻醉器械及监测仪器准备欠周，主要表现在器械性能不佳、未检出残品或失灵部分，在术中出现故障。医疗器械的不断革新促进了麻醉学科的发展，如不能熟练掌握或应用错误，也增加了麻醉的危险性。Wylie分析