南充城镇居民基本医疗保险定点医疗机构申请表.docVIP

南充市城镇职工城镇居民基本医疗保险 定点医疗机构申请表 申请单位： 申请时间： 南充市人力资源和社会保障局印制  填 表 说 明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“医院等级”一栏应该注明设立等级和评审级，其他类别的医疗机构不填写。 三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工、城镇居民基本医疗保险定点服务管理的部门。 四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意见。  单位名称 机构代码 法人代表 所有制形式 机构类别 医院等级 邮政编码 单位地址 基本医疗保险管理部门 联系人 联系电话 执业许可证号 单位开户银行及帐号 卫生技术人员构成 人数 名称 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医 生 护 士 医技人员 其他人员 合 计  科 室 设 置 及 床位 数 科室 床位数 科室 床位数 重点学科介绍 申 请 内 容 申请单位盖章： 年 月 日