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第四篇 心血管系统药理 第二十章 抗心律失常药 本章要点： 掌握奎尼丁、利多卡因、普罗帕酮、普萘洛尔、胺碘酮、维拉帕米的药理作用、药动学特点、临床应用及主要不良反应。 熟悉其他抗心律失常药的药理作用特点。 了解心律失常的电生理基础及抗心律失常药的分类。 （一）、正常心肌电生理 1、心肌细胞膜电位 2、快反应和慢反应电活动 3、膜反应性和传导速度 4、有效不应期 （二）、心律失常的发生机制 1、冲动形成障碍（自律性增高、后除极与触发活动） 2、冲动传导障碍（单向传导障碍和折返激动） 二、抗心律失常药的基本电生理作用 1、降低自律性 2、减少后除极与触发活动 3、改变膜反应性及传导性而消除折返 4、改变有效不应期（ERP）及动作电位时程（ADP）而减少折返 三、抗心律失常药物的分类 Ⅰ类 钠通道阻滞药： ①ⅠA类 适度阻滞心肌细胞钠通道的药物（奎尼丁） ②ⅠB类 轻度阻滞心肌细胞钠通道（利多卡因） ③ⅠC类 明显阻滞心肌细胞钠通道（氟卡尼） Ⅱ类 β受体阻断药（普萘洛尔） Ⅲ类 延长动作电位时程药（胺碘酮） Ⅳ类 钙通道阻滞药（维拉帕米） 四、常用抗心律失常药物 Ⅰ类 钠通道阻滞药 ⅠA类 奎尼丁 quinidine 【药动学】 口服吸收良好，生物利用度约80%，血浆蛋白结合率80~90%，心肌中浓度约为血浆浓度的10倍。主要经肝代谢，仅少量原型药物经肾排泄，酸化尿液排泄加快。t1/26~8 h，肝、肾功能不全者t1/2延长，并易出现毒性反应。 【药理作用】 与胞浆钠通道蛋白结合，阻滞钠通道，适度抑制Na+内流。 降低自律性：可减慢Na+内流，使动作电位4相坡度减小，自律性降低。抑制心房异位起搏点，对正常窦房结影响较小。 减慢传导速度：抑制0相Na+内流，降低0期去极化速度和幅度，减慢传导。 延长有效不应期：减慢3相K+外流和2相Ca2+离子内流，延长APD和ERP，其中ERP延长更明显，有利于消除折返。 其他：阻断α受体和抗胆碱作用，使外周血管扩张，血压下降而反射性兴奋交感神经。 【临床应用】 广谱抗心律失常药，用于心房颤动、心房扑动、室上性和室性心动过速的治疗。对于伴有心衰的患者，应先用强心苷治疗。由于奎尼丁不良反应较多，一般在其它药物治疗无效时才使用。 【不良反应】 安全范围小，毒副作用大。 胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻等，常使病人不能继续用药。 心血管反应 低血压：阻断α受体，使血管扩张，血压下降，在静脉给药或患者心功能不全时梗易发生。 心率失常：有效浓度内即可减慢心室内传导，引起心动过缓。高浓度可引起严重心动过缓或停搏，也可引起室性心动过速或心室纤颤。 金鸡钠反应：久用可引起耳鸣、恶心、呕吐、听力减退、视力模糊、精神失常等。 血管栓塞：心房有微血栓形成的心房纤颤病人，用奎尼丁后，心房收缩力增强，可能使附壁血栓脱落，引起重要器关栓塞致死。 过敏反应：偶可出现皮疹、药热、呼吸困难、血小板减少等。 普鲁卡因胺 procainamide 对心肌的药理作用与奎尼丁相似但较弱，抑制4相和0相Na+内流，降低自律性，减慢传导和延长ERP，变单向阻滞为双向阻滞，消除折返激动。抗胆碱作用及抑制心肌收缩力作用均较奎尼丁弱，无临床主要用于室性心律失常。无α受体阻断和抗胆碱作用。 ⅠB类 利多卡因 lidocain 【药动学】 口服有明显的首关消除，常作静脉给药。起效快但作用维持时间短，故一般在心律控制后静滴以维持疗效。主要经肝代谢，肝功能严重不良或心衰病人，其代谢速度减慢。肾衰或老年人代谢物可蓄积引起毒性，应减量或减慢静脉滴注速度。 【药理作用】 降低自律性：选择性作用于浦肯野纤维，促进K+外流及减少4相Na+内流，使4相舒张去极化速度降低，而降低心室自律性；并使心室肌阈电位升高，提高致颤阈。 缩短ADP，相对延长ERP：阻止2相小量Na+内流，促进3相K+外流，使APD及ERP缩短，但缩短APD更明显，故相对延长ERP，有利于消除折返。 改变病变区传导速度：治疗量对传导无明显影响。心肌缺血，由于抑制Na+内流，而减少传导，变单向阻滞为双向阻滞，消除折返。对血K+降低或心肌被牵张而部分除极时，则促进K+外流，使最大舒张电位负值增大，0相去极化速度及幅度增加，传导速度加快，有利于消除折返。 【临床应用】 主要用于治疗室性心律失常，特别是对急性心梗引起的室性心律失常为首选药。对室上性心律失常基本无效。 【不良反应】 对心血管的不良反应少，主要表现在中枢神经系统，如嗜睡、眩晕、头痛、共济失调、肌震颤、惊厥等。静注过快或剂量过大可引起低血压、传导阻滞及心动过速。对原有传导障碍或心动过缓、心衰或肝功能障碍者应减少用量及滴注速度。 苯妥英钠 phenytoin sodium 药理作用与利多卡因相似，促进K+外流，增加最大舒张电位，降