学年第学期嘉义国民中小特殊需求学生监定暨-嘉义特教资讯网.DOC

學年度第 學期 嘉義縣國民中小特殊需求學生鑑定暨安置建議表(學、智障類) 填表日期： 年 月 日 心評人員簽名： 壹、學生基本資料 學生姓名： 性別：□ 男 □ 女 身分證字號： 家長/監護人姓名： 家長/監護人電話： 手機： 學生出生日期： 年 月 日 實足年齡： 歲 個月 就讀學校： 就讀班級： 年 班 導師姓名： 學生住址 目前接受 特殊教育 情形 □無 □有(請續填) 安置 班別 □普通班 □自足式特教班 □在家教育巡迴班 □特教學校 □其他： 特教 方式 □普通班接受特教服務 □不分類身障資源班 □不分類巡迴輔導 □巡迴輔導(在家教育) □暫緩入學 □延長修業年限 □其他： 貳、學生目前領有身心障礙證明之情形 1.未經鑑定，疑似身心障礙者 □ 2.曾經鑑定為疑似生，今年欲確認者 □ 3.國三轉銜個案 4.曾經鑑輔會核定之特教資格 特教類別： 核准文號： 5.身心障礙手冊 字號： 障礙類別： 障礙等級： 多障註記： 鑑定日期： 重新鑑定日期： 6.醫院診斷證明 醫院名稱： 開立日期： 診斷結果： 醫師囑言： 7.其他 特別情形說明： 參、篩檢測驗、智力測驗評量結果摘要 （一）基礎能力檢核 測驗名稱 原始分數 標準分數或解釋 中文年級認字 量表 原始分數得分： 閱讀理解困難 篩選測驗 二三年級題本答對比率： 四五六年級題本答對比率： 基本讀寫字 綜合測驗 「看字讀音」T分數： 「聽寫」T分數： 國小注音符號 能力診斷測驗 聽寫 符號 聽寫音 聽寫 聲調 認讀 符號 結合韻 拼讀 短文 原始分數 百分等級 基礎數學概念評量 分測驗 做對/全部 切截點 做對/做完 切截點 分測驗 做對/全部 切截點 做對/做完 切截點 比大 減法2 比小 減法6 加法 乘法 進位 加法 空格 減法 三則 減法 1 應用 （二）評估測驗評量 (1)魏氏兒童智力量表 (四版) 評量日期： 年 月 日 分測驗之量表分數 圖形 設計 類 同 記憶 廣度 圖畫 概念 符號 替代 詞 彙 數.字 序列 矩陣 推理 理 解 符號 尋找 (替代測驗) 圖畫 補充 刪除 動物 常 識 算 術 組合分數 全量表 語文理解 知覺推理 工作記憶 處理速度 組合分數 百分等級 （ ）％信賴區間 (2)適應行為量表（魏氏全量表智商75以下（含75）加作適應行為量表） 文蘭適應行為量表 (教室版) 評量日期： 年 月 日 分量表 分數 溝通領域 日常生活技巧領域 社會化領域 動作技巧領域 適 應 行 為 總 量 表 接 受 性 表 達 性 讀 寫 總 分 個 人 家 庭 社 區 總 分 人 際 關 係 遊 戲 與 休 閒 應 對 進 退 技 巧 總 分 粗 大 動 作 精 細 動 作 總 分 原始分數 標準分數 百分等級 適應水準 年齡分數 修訂中華兒童適應行為量表 評量日期： 年 月 日 分量表 分數 生活 自理 家事 技能 溝通 能力 實用 知識 獨立 自主 安全 衛生 社區 活動 消費 技能 社會 技能 休閒 活動 動作 發展 工作 活動 社會 ─工作 行為 原始分數 百分等級 標準分數 （三）診斷評量結果綜合解釋 ※各項測驗結果（初篩、鑑定等測驗）之解釋說明。 ◎學業方面(如語文、數學能力等等