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抗生素的应用及经验
一、分类与联合用药
(一)目的:提高抗菌疗效,延缓耐药,降低毒性。
(二)分类
1、繁殖期杀菌药
(1)β-内酰胺类
①青霉素类
a、青霉素G:(对B内酰胺酶不稳定,但对溶血链球菌所至呼吸道炎、猩红热、丹毒、峰窝织炎、盆腔炎、心内膜炎,对肺炎双球菌所致肺炎、鼻炎、中耳炎、对G+产气荚膜杆菌、破伤风、乳酸杆菌、百日咳、流感杆菌、钩体病、梅毒均有良好疗效,杀菌力强,毒性低。
b、耐酶青霉素:甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林。
c、广谱青霉素:氨苄西林、羟苄西林、替卡西林、磺苄西林、呋苄西林、阿洛西林、美洛西林、哌拉西林。
d、复方青青霉素制剂:氨氯青霉素:氨苄西林与氯唑西林复合制剂,具两者优点。
舒氨西林(氨苄西林+舒巴坦); 特治新(氨苄+克拉维酸)
奥格门汀(阿莫西林+克拉维酸)
力百汀(阿莫西林+克拉维酸)
复方制剂加入了B内酰胺酶抑制剂,舒巴坦和克拉维酸无是不可逆的B内酰胺酶抑制剂,对B内酰胺酶有强大抑制作用,联合使用后能获得良好的协同作用,也扩大了抗菌谱。
不良反应:赫氏反应(小剂量开始),内毒素释放,青酶素脑病
②头孢菌素类
第一代 特点:耐青霉素酶,对G+相当有效(包括耐酶金葡菌??),比2、3代强;对B内酰胺酶稳定性远较2、3代差;有肾毒性,与氨基甙或台利尿剂合用增加肾毒性;不易透过血脑屏障,不用于CNS感染;与氨基甙合用疗效差,不用于淋病、梅毒的治疗。
注射 头孢噻吩 头孢噻啶 头孢唑林 头孢拉定 头孢硫咪
口服 头孢氨苄 头孢拉定 头孢羟氨苄
第二代 注射 头孢孟多头孢呋辛头孢美唑、头孢西丁???、头孢替安、头孢替坦 (前二者能透过血脑屏障,可用于化脑)
口服 头孢克洛 头孢呋辛酯 头孢替安酯
第三代 特点:抗菌活性强、广,对酶稳定;对绿有效,对G+不如第一代;有一定量渗入脑组织;对肾基本无毒性;作用时间长,毒性低。
三兄弟:他啶、哌酮(舒普深,加酶抑制剂,效果更好,胆汁浓度高)、曲松,对绿作用超过泰能,(特别是前二者)
注射头孢噻肟头孢哌酮 头孢曲松 头孢唑肟 头孢甲肟
头孢他啶 头孢唑南 头孢米诺 头孢咪唑 头孢匹胺
头孢磺啶头孢地嗪
口服 头孢克肟 头孢布烯 头孢地尼 头孢他美酯 头孢特仑酯头孢泊肟酯 头孢妥仑酯
第四代 注射:头孢吡肟(马斯平)、头孢匹罗、头孢克定。特点:80年代中期后开发,对酶高度稳定,对G+强,对G-不会强过第三代。
③碳青霉烯类:
亚胺培南特点:对难治性感染、混合感染效果好;对G+、G-、厌强,超过以往所有抗生素;对耐酶金葡菌不佳;对绿脓不如环丙、舒普深;对麦牙假单胞菌效果差;与其他抗生素无交叉耐药;肠杆菌用泰能最保险;有抗生素后效应;神经科不喜用,因有癫痫样抽搐产生。
美罗培南特点:对G-比泰能更好,对G+不如泰能,神经科可用,对CNS付作用少。
④单环类:氨曲南,对G-效果好
⑤氧头孢烯类:拉氧头孢、氟氧头孢。相当于第三代头孢。
头霉素类:头孢西丁,头孢美唑,头孢替坦
(2)糖肽类
① 万古霉素,特点:对MRSA(耐甲氧西林金葡菌)有特效,为G+球菌的王牌药,发现耐药不能随便报,要报到WHO实验室去确认;对G-无效;作用点为肽聚糖;肾毒性大、听力、耳鸣则停药,听力损害不可逆。
② 替考拉宁:比万古作用更强,副作用少,半衰期长,一日一次给药;分子量大,血透不能通过,血透病人用最好;对耐万古的肠球菌(四型)均有效(万古只对A型有效);三尖瓣赘生物:万古与替考交替用。
(3)氟喹诺酮类
第一代 萘啶酸
第二代 吡哌酸
第三代 诺氟沙星 培氟沙星 依诺沙星 氧氟沙星 环丙沙星 氟罗沙星 洛美沙星。(只保留环丙,对G-不亚于泰能)
第四代 妥舒沙星司帕沙星左氧氟沙星 曲伐沙星格帕沙星 加替沙星
特点:抗菌谱广,对需氧菌均可;抗菌作用强,为杀菌剂;组织内浓度高,进入细胞内;有抗生素后效应(PAE);对衣原体、支原体、军团菌有效;耐量率高,达60%以上,如加替沙星国内还没有就发现已经耐药。
副作用:胃肠道反应,失眠,CNS,关节、软骨发育不良,跟腱炎,过敏反应,Q-T延长(还有大环内酯)、肾、肝损,使茶感浓度高。
氟喹诺酮,呼吸科喹诺酮(第三代、第四代),不但对
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