核素心肌显像临床应用指南.docVIP

ACC/AHA/ASNC 核素心肌显像临床应用指南 Francis J. Klocke et al I． 前 言 2002 年，由ACC/AHA/ASNC(美国心脏病学院/美国心脏学会/美国核心脏病学会) 共同制订并发布了该指南， 、 和等网址上提供了指南全文。指南主要讨论了核素显像技术在急性心肌缺血、慢性心肌缺血和心力衰竭这三个领域中的临床应用，包括对疾病的诊断， 疾病严重程度的判断，预后判断及危险度分层，以及疗效评价方面的应用。 ACC/AHA 先前曾发布了几个与核心脏病学相关的指南：2002 年的慢性稳定型心绞痛（SA）指南；2002 年的不稳定心绞痛（UA）与非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）指南；2001 年的心力衰竭指南；2002 年的非心脏外科手术的围手术期心血管危险度评估指南；2002 年的运动试验指南；1998 年的心脏瓣膜病指南； 以及1999 年的AMI 指南。以上指南涉及到核心脏学各方面的具体临床应用。但本指南不仅仅是对以上指南的简单总结和综合。 ACC/AHA 的I、II 和III 分类等级的定义如下： I 级：目前的证据和/或总的观点认为该操作和治疗有效且有益。 II 级：该操作和治疗的效果和益处的各类证据之间存在矛盾和/或有不同观点。 IIa 级：目前的证据/观点倾向于肯定该操作和治疗的效果和益处。 IIb 级：目前的证据/观点尚不能充分说明该操作和治疗的效果和益处， 甚至可能有害。 III 级：目前的证据和/或总的观点认为该操作和治疗无效和/或无益，一些情况下甚至可能有害。 ACC/AHA 以上分类等级的证据级别如下： A. 多中心、随机临床试验已证实。 B. 单中心、随机或非随机临床试验证实。 C. 专家的一致观点。 II． 急性心肌缺血综合症 A．核素心肌灌注显像(MPI)评估急诊室中的胸痛病人 通过对急诊室胸痛病人的AMI或UA可能性评估、及其后心脏事件风险和行进一步侵入性诊治可能性的评估，可以把这些病人分为不同的危险组，根据以上信息可以给病人制定出最合适的处理方案。在这一处理规程中，核素心肌显像技术对病人的诊断和治疗均可提供有益的临床信息。UA指南[1]将胸痛分为4 个危险级别：非心脏性胸痛；慢性SA；可疑的急性冠脉综合症（ACS）；明确的ACS（见：/clinical/guidelines/unstale/ unstable .pdf）。MPI尤其适用于可疑的ACS病人。根据体征、ECG表现和病史对病人进行初步分类诊断的基础上，应用静息MPI可区别出有灌注缺损应收治入院的高危病人， 和MPI结果正常其后心脏事件率低而不需要住院的低危病人。目前的随机临床试验[2,3]进一步证实了几项观察性研究（见指南全文中的表1）的结果，即MPI在排除ACS方面有很高的阴性预测价值。表1 为可疑ACS病人进行急诊MPI的建议。 B．判断传统方法不能明确诊断的AMI 应用99mTc标记的显像剂进行的静息MPI诊断AMI有很高的敏感性。心肌图像采集可以在显像剂注射后的数小时内进行，而此时仍能准确反映显像剂注射当时的心肌血流灌注情况，据此可以判断缺血濒危心肌的范围。但要注意，仅根据静息MPI不能区分急性心肌缺血、急性心肌梗死和陈旧性心肌梗死。 C．应用核素显像进行危险度评估：对ST 段抬高的AMI(STEMI)病人的预后判断和疗效评价 在ACC/AHA的AMI指南[4]中已经指出，STEMI病人的预后主要取决于其EF 、梗死面积、和残余缺血心肌。所以，急诊或之后对LVEF、心肌梗死面积和濒危缺血心肌的评估能为预后判断提供重要信息。核素显像技术在判断有无负荷诱发的心肌缺血及缺血面积方面也很有价值，负荷诱发的心肌缺血及其面积对病人的近期和长期处理方案的制订均很有价值[5,9]。表2列出了放射性核素显像对急性STEMI 后病人的诊断、预后判断和危险度分层、及疗效评价方面的建议。 表2：核素显像对急性STEMI后病人进行诊断、预后判断和危险度分层、以及疗效评价的建议 D. 应用核素显像进行危险度评估：非ST 段抬高型心肌梗死(NSTEMI)或不稳定心 绞痛(UA)病人的预后评估，和疗效评价。 ACC/AHA2002年的UA/NSTEMI指南[1]建议，有任何高危指征而无严重合并症的这类病人应进行早期的侵入性诊断治疗。MPI等无创检查技术能识别出这类高危病人。对于无高危指征的病人，若无PCI禁忌症，指南认为早期的保守处理或早期的侵入性处理方案均是可行的。MPI对于UA病人的出院前危险度评估尤有价值。经治疗症状稳定的UA，根据负荷MPI的可逆性灌注缺损的有无及其范围，可以准确地判断病人将来的心脏事件发生率[10-14]。表3为核素显像对NSTEMI或UA病人进行危险度分层