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附件10： 编号 内蒙古民族大学附属医院职工技术创新活动 优秀病历申报表 项 目 名 称： 项目完成者： 报 送 科 室： 填 表 日 期： 内蒙古民族大学附属医院制 填 表 说 明 一、填写时应严格按规定的格式、栏目及所列标题如实、全面填写。 二、《申报表》一式两份。相关证明材料，如论文、著作等需提供原件及复印件（两份），用A4纸打印，竖装成册，字迹清晰。 三、申报者根据申报项目类型填写相应类型的申报表。 四、填写《项目说明》时，应简明、准确、完整地阐述项目在研究、开发、推广中做出的创造性的贡献和解决的关键技术；以经财务部门核准的数额为依据的经济收益情况；产生的社会效益；曾获科技奖励情况；申请、获得专利情况；发表论文、专著及被引用情况。 五、《专家推荐表》由项目推荐专家填写，内容包括：根据项目创造性特点、科学技术水平和应用情况写明推荐理由和结论性意见。 一、基本情况 项目名称 项目类别 优秀病历 创新类别 创新型【 】 改进型【 】 引进型【 】 技术水平 国内领先【 】 国内先进【 】 省内领先【 】 省内先进【 】 本地区空白【 】 院内空白【 】 申报专利【 】 项 目 起始日期 项 目 完成日期 项目主要 参与人员 姓名 性别 民族 科室 职务/职称 项目分工 项目开展 情况（在相应□内 打√ ） 1、参评病历为我院本年度实际生成的原始（提交后未修改）病历。科室推荐，评审活动办公室从医院信息系统提取。 是□ 否□ 2、符合优秀病例评审要求和标准。 是□ 否□ 3、抽查参评以外的年度病历10份，均达到甲级病历标准。 是□ 否□ 4、具有较高的临床、教学、学术价值。 是□ 否□ 5、可作为住院医师培训资料进行讲座或模拟病例讨论范文。 是□ 否□ 6、雷同病历不得参评，一人年度内限5份病历参评。 是□ 否□ 7、年度内发生严重医疗事故、医疗差错、医疗纠纷，影响正常工作秩序的，不得参评。 是□ 否□ 8、年度内独立管床、管病人，并且书写完整病历不得少于40例。 是□ 否□ 二、项目说明 （简要说明完成项目内容的具体情况、效益及意义等。） （纸面不敷，可另增页） 三、专家推荐表 推荐专家 姓名 科室 职务/职称 电话 专家推荐 意 见 签章： 年 月 日 注：每个申请项目需邀请一名正高级专家进行推荐；推荐的专家不能是项目组成员；专家推荐意见必须真实的评价申请项目的水平和价值。 项目完成 科室意见 盖章： 年 月 日 所在科室 主管领导 意 见 盖章： 年 月 日 活动社会 经济效益 及真实性 评估组 意 见 盖章： 年 月 日 活动评审 专家组 评审结果 盖章： 年 月 日 备注