急性冠脉综合征的抗凝药物应用新进展.pdfVIP

《中国医学前沿杂志 （电子版）》2012年第4卷第6期 ● 专题笔谈 ● 9 急性冠脉综合征的抗凝药物应用新进展 吴炜，张抒扬 （中国医学科学院北京协和医院 心内科，北京 100730） 急性冠脉综合征 （acute coronary syndrome ， 二级预防的常规手段，当前临床实践中75% 以上的 ACS ）是基于长期对冠状动脉粥样硬化性心脏病 患者在出院时接受双重抗血小板 （阿司匹林加一 （冠心病，CA D ）血栓事件病理生理基础 的充 种噻吩吡啶）治疗。另一方面，ACS急性期和围 分了解、临床表现的细致观察和治疗策略的反复 术期的强化抗凝治疗亦显著降低了心血管风险， 实践应运而生的名词。根据胸痛患者是否存在持 但是ACS抗凝治疗仍然面临着两个极为重要的难 续 （＞2 0 分钟 ）的ST段抬高，分为ST段抬高型 题：①强化抗凝治疗在降低心血管风险的同时增 心肌梗死 （STEMI ）和非ST段抬高ACS （N STE- 加了出血尤其是严重出血的风险，使得心血管方 ACS ），而在NSTE-ACS中，又根据是否存在血清 面的获益被弱化；② 目前的抗凝治疗主要针对于 学肌钙蛋白的升高而分为非ST段抬高型心肌梗死 ACS急性期，而作为ACS后长期二级预防治疗方 （N STEMI ）和不稳定型心绞痛 （UA ）。根据注 式尚缺乏经验，并不清楚是否能够改善预后。近 册研究的结果，ACS 的年发病率约为居住人 口的 年新型抗凝药物的研发和临床试验进展正是从这 0.3%[1] ，其中大约30%为STEMI ，70%为N STEMI 两个角度平衡缺血获益和 出血风险。其 中最主 或UA 。虽然STEMI 的住院死亡率 （7% ）显著高 要的药物包括选择性X a 因子抑制剂磺达肝癸钠 于N STE-ACS （3%～5% ），但是两者在6个月的 （fondaparinux ）、直接Xa 因子口服抑制剂利伐沙 死亡率已经非常接近 （分别为12%和13% ），尤其 班 （rivaroxaban ）和静脉 Ⅱa 因子抑制剂比伐卢定 重要的是，长期随访中N STE-ACS患者的死亡率 （bivalirudin ）。 要显著高于STEMI ，4年的总体死亡率是STEMI患 1 磺达肝癸钠 者的2倍，这主要是因为N STE-ACS患者往往年龄 一种人工合成的Xa 因子选择性抑制剂，其抗 更大，具有更多的并发症如糖尿病、肾功能异常 血栓活性是通过抗凝血酶Ⅲ （AT Ⅲ）介导的对Xa 等。流行病学的结果提醒我们需要给予NSTE-ACS 因子选择性抑制的结果。磺达肝癸钠使得AT Ⅲ 患者和STEMI 患者同等程度的对待，尤其是长期 对X a 因子的中和活性增强了约300倍。OA SI S-5 [2] 有效地控制NSTE-ACS患者的心血管事件风险。 研究 在20 078例N STE-A C S患者中比较了最长 ACS最主要的病理生理机制是在冠脉不稳定 时间8天的磺达肝癸钠2 .5 mg每 日1次皮下注射与 斑块的基础上发生了血小板聚集、血栓形成，造 依诺肝素1 m g/ k g 每 日2 次皮下注射 的有效性和 成冠脉急性闭塞或血流受阻，因此抗血小板和抗 安全性。主要终点为9天 内的死亡、心肌梗死或 凝治疗是ACS处理策略中的关键步骤之一。在过 缺血复发，两者1次事件的发生率分别为5.8%和 去的20年里，抗血小板治疗的应用已成为ACS后 5.7% ，无显著差异。而大出血事件的发生率在磺