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中级阶段问卷问卷(一) 问卷 个人资料 请在适合的口打√ 课程日期:2014年3月 中文姓名：王英林 习惯称呼：英林姐 性别：(男(女 年龄：42岁 出生日期：1972年01月19日 身份证号码 (已婚(未婚(离婚 子女数目：3人 语言：(普通话(广东话(英语(其它： 办公电话：0874-6268555 手机传真号码：0874-6268555 住宅电话： 传呼： 电子邮箱：773877358@ 学校名称： 职位： 学校地址： 邮编： 邮寄地址：云南省曲靖市陆良县中枢镇环城居委会板凳桥 邮编：655600 介绍人姓名：戴坤 请提供两位知道您参加课程，并于需要时间可协助您的人： 联络人姓名 关系 日间联络电话 夜间联络电话 第一位：姓名 戴坤 关系 夫妻 联系电话 第二位：姓名 戴飞 关系 叔嫂 联系电话 以下由本学校填写 联系人 时间 内容 预约联系时间 中级阶段问卷(二) 1)自我评价／自我形容，以及别人对你的评价 外表 性格 学历 事业  中级阶段问卷(三) 请详细描述你的个人情况 你的家庭成员包括哪些人？你和哪些人住在一起，你和他们的关系如何？ 你现在的婚姻状况如何？如果你是已婚或曾经结婚，你和你配偶的关系如何？ Ⅲ）你有没有小孩？如果有，你和他们的关系如何？ Ⅳ）你在企业中的人际关系状况如何？（包括你与同事及合作伙伴的关系）  中级阶段问卷(四) 请详细描述你的个人情况 Ⅰ)童年及成长的经历 Ⅱ）一段最难忘的关系（亲密或破裂） Ⅲ）一个非常深刻的经历，并说出这个经历如何影响你的人生观  中级阶段问卷(五) 请详细描述你的人生目标，此目标是你一直都很想达到的。 5）要完成以上目标，你认为自己需要超越或拓展哪些个人素质？ 中级阶段问卷(六) 请细思并写下你的感想：假如今天是你一生的最后一天，你会如何评价自己个人及自己所做的一切（包括满意和不满意） 自我评价 满意方面 不满意方面  中级阶段问卷(七) 7)过去六个月，您是否曾经就医或服食药物，请详述你的病症及医生对您的诊断。 （请详述曾否失眠，不正常心跳等）  中级阶段健康问卷 1、您平均每天睡眠多少时间? 小时 2、您觉得以上睡眠是否足够? 口足够 口不足够 口甚不足够 3、您现在是否酗酒（酒精成隐）？ 口是 (否 4、您曾否有酗酒习惯? 口曾有 (否 5、您现在是否需要服用经医生处方会影响神志清醒的药物? 口是，自 年开始，受影响程度如下： 口否 6、您现在是否在未经医生处方的情况下服用会影响神志清醒的药物? 口是，自 年开始，受影响程度如下： 口从未有 7、你是否接受精神治疗或心理辅导? 口是，自 年开始至 年结束