山东省立医院护理文书书写管理规定2014.docVIP

山东省立医院 护理文书书写管理规定 目 录 护理文书书写总体说明 4 体温单格式 5 体温单填写说明 7 长 期 医 嘱 单 9 临 时 医 嘱 单 10 长期医嘱及临时医嘱单填写说明 11 患者护理评估记录单（成人） 12 患者护理评估记录单（成人）填写说明 14 患者护理评估单（新生儿科） 16 患者护理评估单（新生儿科）书写规范 17 患者护理评估记录单（儿科） 18 患者护理评估记录单（儿科）填写说明 20 山东省立医院内科护理记录单 21 山东省立医院外科护理记录单 22 内科（外科）护理记录单填写说明 23 危重患者护理记录单 24 危重患者护理记录单填写说明 25 山东省立医院危重患者风险评估记录单 26 山 东 省 立 医 院 新 生 儿 监 护 记 录 单 27 新生儿监护记录单书写规范 29 心外 ICU 监护记录单 30 心外 ICU 特别护理记录单书写规范 32 山东省立医院手术护理记录单 36 山东省立医院手术物品清点单（一） 40 山东省立医院手术物品清点单（二） 41 山东省立医院手术物品清点单（三） 42 山东省立医院手术物品清点单（四） 43 山东省立医院手术物品清点单（五） 44 山东省立医院引流管临床观察记录表（小） 46 出入液量记录单 47 输 血 观 察 记 录 单 48 心电监护观察记录单 49 山东省立医院血压监测记录单 50 住院患者生活护理评估/记录单 51 住院患者护理计划/健康教育路径单 52 胸外科住院患者护理计划/健康教育路径单 53 山东省立医院手术患者交接记录单 55 山东省立医院孕产妇出入产房交接记录单 56 山东省立医院介入患者交接记录单 57 山东省立医院血液透析患者交接单 58 2 山东省立医院急救中心转出患者交接单 59 山东省立医院转科患者评估交接单 60 卫生部关于加强医院临床护理工作的通知 61 《2010 年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知 64 2010 年“优质护理服务示范工程”活动方案 65 卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知 69 病历书写基本规范 70 3 护理文书书写总体说明 一、书写规范 1、 护理文书内容客观真实，规范使用医学术语。 2、 各项护理文书记录（用蓝黑、碳素墨水笔）及时，内容填写齐全、表述准确，标点正确， 字迹清晰。 3、 护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的内容可以使用外文。使用 阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24 小时制记录，记录时间应具体到分钟。 4、 体温单、医嘱单出现错误时，重新书写或打印；其余各项护理文书书写过程中出现错字时， 应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，修改人签名及修改时间。所有护理文书不得采 用刮、粘、涂等方法。 5、 标注页码，页面整洁，排序正确，不缺页。 6、 护士长对科室所有护理文书负监管责任，如需签字，不得漏签。 7、 护理文书记录时需重点突出，避免重复记录，使护士有更多的时间为患者提供护理服务。 8、 各科室可根据情况对护理记录单格式进行适当调整，在护理部备案。 二、护理记录单选择 1、患者护理评估记录单（成人）适用于所有＞14 岁的住院患者； 2、患者护理评估记录单（新生儿科）适用于新生儿科病房； 3、患者护理评估记录单（儿科）适用于≤14 岁的住院患儿。 4、外科护理记录单适用于手术科室的患者。 5、内科护理记录单适用于非手术科室的患者。 6、介入护理记录单适用于循环科病房、消化科病房等收治介入患者的科室。 7、危重患者护理记录单及危重患者风险评估记录单适用于病危/病重患者。 8、新生儿监护记录单适用于新生儿科病房。 9、重症监护记录单适用于各重症监护病房。 10、手术物品清点单、手术护理记录单适用于手术室。 11、需观察某项症状、体征或特殊情况，可选用单一的专项表格进行观察记录，如“引流管临 床观察记录表”、“心电监护观察记录单”、“血压监测记录单”、“出入液量记录单”、“住院患者 生活护理评估/记录单”、“一级护理及治疗服务巡视记录单”等。 12、住院患者护理计划/健康教育路径单适用于所有住院患者。 13、输血观察记录单适用于一般患者输血过程中的观察记录，危重患者直接记录于“危重患者 护理记录单”即可。 14、重点患者交接记录单现有：（1）手术患者交接记录单，（2）孕产妇出入产房交接记录单， （3）介入患者交接记录单，(4)血液透析患者交接单，(5)急救中心转出患者交接单，(6)转科 患者评估交接单。对重点患者，如产妇、新生儿、手术、介入、ICU、急诊、无名氏等患者， 按照《医院重点患者识别及交接制度》严格执行身份识别和无缝隙交接，根据需要选择使用相 应交接记录。 三、填写时间说明 1、患者护理评估记录单（