乡镇卫生院麻醉工作信息调查表.docVIP

江苏省麻醉科医疗质量控制中心 乡镇卫生院麻醉工作信息调查表 单位全称： 医院级别： 医院隶属：公立、民营 单位地址： 邮编： 电话： 院长： 麻醉负责人： 联系电话： 是否麻醉专业人员：是□，否□ 一、规模和编制 1、是否单独成立麻醉科：未成立□，成立□；麻醉与手术室护士混编：是□，否□ 2、麻醉人员情况：共有麻醉人员 名。 是否有引进或培养新麻醉人员的意向：是□，否□；学历要求： 本院麻醉人员基本情况一览表 姓名 性别 年龄 学历 （本科、大专、中专、初中、高中） 职称 （正高、副高、中级、初级、初级以下） 医师资格（执业医师、助理执业医师、尚未考试） 护士（注册护士、尚未注册） 从事麻醉年限 麻醉进修 （注：①是医师选择执业医师、助理执业医师、尚未考试；是护士改麻醉选择注册护士、尚未注册。 ②麻醉进修填进修年份、进修时间（月），进修医院名称：