危重病人的胃肠功能障碍2013.ppt

评估并制定营养治疗方案 营养风险状况评估 营养方式：何时、何种 重症状况下胃肠功能（AGI） 营养目标量、给予计划 危重病营养风险评估的模型 SOFA 根据评估合理营养支持治疗 准确评估危重病人营养相关危险因素 早期营养是当今主流观点 尽可能使肠内营养达到80%目标量 如未能达到 低风险（NUTRIC Score6分），单用EN 高风险（NUTRIC Score6分，联用PN 重症患者肠道功能障碍ESICM推荐 AGI 严重程度分级： AGIⅠ级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险） AGIⅡ级（胃肠功能障碍） AGI Ⅲ级（胃肠功能衰竭） AGI Ⅳ级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍） 计划性肠内营养：达标率增加 减少肠内营养供给不足：强制性肠内营养方案 三个月NUTSIA方案，前瞻性对照研究（n=5800 ICU 天） 肠内营养的集束治疗 注意并计算累积能量不足 机械通气病人即刻放置喂养管 改清流质饮食为全流饮食 术前术后减少禁食时间 基于容量的喂养 尽量缩短诊断测试前的禁食时间 调控肠上皮的短肽载体（PepT）：蛋白质吸收途径 基础能量消耗（Harris-Benedict公式） 男:BEE（kcal）＝66.5＋5H＋13.8W－6.8A 女:BEE（kcal）＝655.1 ＋1.9H＋9.6W－4.7A H:身高(cm) W:体重(kg) A:年龄(岁) 实际能量消耗 AEE＝BEE ? AF ? IF ? TF　 AF：活动因素 完全卧床：1.1 卧床加活动：1.2 正常活动1.3 IF：手术、损伤因素 中等手术：1.1 脓毒血症1.3 腹膜炎：1.4 TF：发热因素 正常体温系数：1.0，每升高1C，增加0.1 早期肠内营养给多少---允许性低热卡喂养 应激期热卡供给：20-25千卡/KG/DAY (C级) 应尽可能在住院的第l周内提供大于50％一60％的目标热卡值。(C级) 如果7 d后单凭肠内营养不能完全满足能量需求(100％的目标热卡值)，可考虑补充静脉营养(E级). 成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009） 美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订 Crit Care Med 2009； 37（5）：1757－1761 要多少能量才能达到目标作用 可避免血流感染 25% 可保持肠道完整性 50% 可避免感染 64% 可避免能量不足 100% 本例患者治疗结果 入院后3-4周，SAP进入感染期，腹膜后感染加重，临床体温波动于38.5-39度，脱机失败 ，腹胀加剧 MODS加剧：炎症反应，高分解代谢期 考虑原因： 1）肠源性感染:肠内营养 2）胃肠功能障碍：AGI II-AGI III，计划性、强制性、集束式 3）营养目标值: 70kgX20-25X1.3=1820-2275Kcal/d ASP合并MODS、胰周腹膜后坏死感染41天 Martin .CMAJ ? JAN. 20, 2004; 170 (2) Algorithms for critical-care enteral and parenteraltherapy (ACCEPT) 方案前 方案后 强制执行 热卡 11.1 13.9 15.4 ICU热量平衡 -7180 -6133 -5568 住院天数 31 24.1 23.2 Soguel L. CCM 2012；40:1-7 GA Franklin.JPEN 2007,31：S7-8 LIFE SUPPORTING 危重病人胃肠功能障碍-附1例病案 患者，宋**，57岁，女性，身高1.63m，体重 70kg。 主诉：上腹部疼痛1天，加重伴气促2天，尿量减少1天。2012.9.2由消化内科转入ICU。 既往史：胆囊炎、胆结石、高血脂 查体：嗜睡，大汗，轻度紫绀，R32次/分，HR125，T38.5C，BP90/58mmHg（多巴胺8ug/kg/min),SaO2 88%，双肺呼吸音低，腹部膨隆，上腹部压痛明显，轻度肌紧张，肠鸣音消失。胃管引流600-800ml/天，IAP 20H2O（≈15mmHg），APACHII评分18分。 6小时尿量20