尊敬的病人.doc

尊敬的病人： 非常感谢您对德克萨斯大学MD Anderson癌症中心感兴趣。国际中心将会非常乐意协助您确保预约的顺利进行。 请完成附档中表格的填写并把它传真到（713）792－2079. 请确保下列信息也会连同表格一起交给我们： 打印的病理学报告，包括标本编号或存取编号，病理学医师的名字，设备的所在地。 打印的手术报告。 打印的实验室报告。 打印的放射影像学报告，包括：X光，CT扫描，超声波，骨扫描，乳房X光摄影术，磁共振成像。 打印的由您的医师整理出来的病史和治疗史总结，包括：化疗和放疗的纪录。 护照的复印件，请复印显示您名字和出生日期的那一页。 患者需要亲自前来MD Anderson，以便于我们的医师判断病情的程度和作出恰当的治疗建议。然而有些时候，我们的医师在看过您的资料之后，有可能建议您不需要亲自来到休斯顿。 请注意，在收到您所有的表格和报告之后，我们可能需要至少三到五个工作日的时间才可以通知您见医生的日期。 在此期间，如果您有任何问题，欢迎拨打我们国际病人协助中心的电话（713）745－0450.国际中心非常愿意协助您安排在休斯顿的住宿和交通出行，或者是提供对您行程安排有帮助的信息。如果有任何特殊的需要和要求，请通知我们。 诚挚的， 国际中心  PATIENT INFORMATION Today’s Date: ____________________________ 病人资料 今天日期 Patients name: (first) _________________________ (last) ___________________________________ 病人名字 (名) (姓) Date of birth (D/M/Yr): _________________________ Sex: ____________________________________ 出生日(日/月/年) (性別) Birth City/State/Province: ___________________________Birth Country: _____________________ 出生城市/州/省 出生国家 Diagnosis(诊断) :_______________________________________________________________________ Date of diagnosis ___________________ is this an original diagnosis or a recurrence? _______________ 诊断日期 这是初次诊断或复发 If this is a recurrence, what is the date of the original diagnosis? 如果是复发, 复发日期?_______________________________________________________________ How was the disease diagnosed? Surgical Biopsy _______ Fine Needle Aspiration _____ Resection_____ 癌症是如何诊断出来? 开刀穿刺细针穿刺切除 Has the disease spread to other organs? Yes ________ No _____________ 癌细胞已经转移到其他器官吗? 是 不是 If yes, please specify where ____________________ and the date it was discovered_________________ 如果是转移到那个器官 什麽时候发现的? Is the patient ambulatory (walking, out of bed) more than 50% of the day? Yes ______ No ______ 病人过百分之50 时间不需要卧床 是 不是 Is the patient able to take care of self without assistance? Yes ______ No ______ 病人生活可以自理不需要他人协助? 是 不是 Does the patient require the use of oxygen? Yes ______ No ______ 病人需要使用氧氣筒 ? 是 不是 Is the patient jaundiced (skin and/or eyes yellow)?