急性肺损伤性急性呼吸窘迫综合征诊断及治疗常规.docVIP

急性肺损伤 /性急性呼吸窘迫综合征诊断及治疗常规 疾病名称：急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合征 （ARDS） 概 述 ALI /ARDS是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中 ,肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿 ,导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气 /血流比例失调为病理生理特征 ,临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫 ,肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变 。流行病学调查显示 , ARDS是临床常见危重症。[1] 诱发ARDS的原发病或基础疾病或始动致病因子很多归纳起来大致有以下几方面： 　　1.休克 各种类型休克，如感染性、出血性心源性和过敏性等，特别是革兰阴性杆菌败血症所致的感染性休克。 　　2.创伤 多发性创伤，肺挫伤，颅脑外伤烧伤、电击伤、脂肪栓塞等 　　3.感染 肺脏或全身性的细菌、病毒、真菌原虫等的严重感染。 　　4.吸入有毒气体 如高浓度氧、臭氧、氨氟、氯、二氧化氮光气、醛类、烟雾等 5.误吸 胃液（特别是pH值＜2.5溺水、羊水等。 　6.药物过量 巴比妥类、水杨酸、氢氯噻嗪秋水仙碱、阿糖胞昔、海洛因美沙酮、硫酸镁、特布他林链激酶、荧光素等。毒麻药品中毒所致的ADRS在我国已有报道，值得注意 　　7.代谢紊乱 肝功能衰竭尿毒症、糖尿病酮症酸中毒。急性胰腺炎2％－18％并发急性呼吸窘迫综合征 　　8.血液系统疾病 大量输人库存血和错误血型输血、DIC等。 　　9.其他 子痫或先兆子痫、肺淋巴管癌。肺出血一肾炎综合征系统性红斑狼疮、心肺复苏后，放射治疗器官移植等。 　　综上所述创伤、感染、休克是发生ADRS的三大诱因占70％－85％，多种致病因子或直接作用于肺，或作用于远离肺的组织造成肺组织的急性损伤，而引起相同的临床表现。直接作用于肺的致病因子如胸部创伤、误吸、吸人有毒气体各种病原微生物引起的严重肺部感染和放射性肺损伤等；间接的因素有败血症。休克、肺外创伤药物中毒、输血、出血坏死型胰腺炎体外循环等。 [2] 临床表现： 一般认为 ,AL I/ARDS具有以下临床特征 ： (1)急性起病 ,在直接或间接肺损伤后 12～48h内发病 ; (2)进行性呼吸困难常规吸氧后低氧血症难以纠正 ; (3)肺部体征无特异性 ,急性期双肺可闻及湿啰音 ,或呼吸音减低; (4)早期病变以间质性为主 ,胸部 X线片常无明显改变 ;病情进展后 ,可出现肺内实 变 ,表现为双肺野普遍密度增高 ,透亮度减低 ,肺纹理增多、增粗 ,可见散在斑片状密度增高阴影 ,即弥漫性肺浸润影; (5)无心功能不全证据。【1】 四、诊断： 目前诊断 AL I/ARDS仍广泛沿用 1994年欧美联席会议提出的诊断标准: （一）AL I诊断标准 (1)急性起病 ; (2)氧合指数 (PaO2 /FiO2 ) ≤200mmHg(1 mmHg = 01133kPa) [不管呼气末正压( PEEP)水平 ]; (3)正位 X线胸片显示双肺均有斑片状阴影 ; (4)肺动脉嵌顿压 ≤18mmHg,或无左心房压力增高的临床证据。如 PaO2 /FiO2 ≤300mmHg且满足上述其它标准 ,则诊断为 AL I。【1】 （二）ARDS诊断标准 在诊断AL I诊断标准基础上，凡PaO2 /FiO2 ≤200mmHg即可诊断为ARDS。【2】 五：鉴别诊断： 心源性肺水肿(左心衰竭)　急性呼吸窘迫综合征是具有肺泡毛细血管膜损伤、血管通透性增加所致的非心源性肺水肿，因而必须与由于静水压增加等因素所引起的心源性肺水肿鉴别。心源性肺水肿常见于高血压性心脏病，冠状动脉硬化性心脏病、心肌病等引起的左侧心力衰竭以及二尖瓣狭窄所致的左心房衰竭。它们都有心脏病史和相应的临床表现，如结合胸部X线和心电图检查，诊断一般不难。心导管肺毛细血管楔压(Paw)在左心衰竭时上升(Paw2.4kPa)，对诊断更有意义。 急性肺栓塞　多见于手术后或长期卧床者，血栓来自下肢深部静脉或盆腔静脉。本病起病突然，有呼吸困难、胸痛、咯血、发绀、PaO2下降等表现，与ARDS不易鉴别。血乳酸脱氢酶上升，心电图异常(典型者SQT改变)，放射性核素肺通气、灌注扫描等改变对诊断肺栓塞有较大意义。肺动脉造影对肺栓塞诊断意义更大。 3、非心源性肺水肿 ARDS是非心源性肺水肿的一种，但非心源性肺水肿决非仅为ARDS，尚可见于多种情况，如输液过量，血浆胶体渗透压降低如肝硬化、肾病综合征等。还可见于由于胸腔抽液、抽气过多、过快，或抽吸负压过大，使胸膜腔负压骤然增大而形成的复张后肺水肿等，实际上也是肺循环压力升高所致的压力性肺水肿。此类患者的特点是，有明确的病史；肺水肿的症状、体征及Ｘ线征象出现较快，治疗后消