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新生儿危重症的早期监测及处理 昆明医科大学第一附属医院儿科 梁琨 一、新生儿危重症的呼吸支持治疗 （一）指征： 1、呼吸增快，吸气性三凹征，肺部突然出现罗音，口唇青紫等呼吸困难和缺氧症状，呼吸评分6分（见表1）。 2、呼吸变慢变浅，呼吸节律不齐，张口呼吸等呼吸肌疲劳或中枢性呼吸衰竭症状。 3、频繁发作的呼吸暂停。 4、有肺出血先兆, 如口、鼻流出少量血性分泌物，肺部突然出现中等-大量罗音。 5、吸入60%浓度时，PaCO28.0kPa，PaO26.67kPa，PaO2/FiO2200。 表1. 呼吸评分（Score de Silverman） 分 体征 0 1 2 吸气时肋间肌动作 不下陷 稍微下陷 明显下陷 吸气时剑突部动作 同上 同上 同上 吸气时上胸部与腹部动作 胸腹部同时升起 不同步 呈反方向升降 鼻翼扇动 无 轻微 明显 呼气时呻吟 无 用听诊器能听到 不用听诊器即听到 评分: 0 – 10分，0-2分: 正常，≧ 3 分: 呼吸困难。 （二）呼吸机的应用： 1、正确掌握上机指证，采用适宜的通气方式：nCPAP辅助呼吸，气管插管机械通气。 2、呼吸机应用的指征： （1）呼吸系统疾病：肺透明膜病、胎粪吸入综合征、肺炎； （2）中枢性呼吸衰竭者：缺氧缺血性脑病、颅内出血表现； （3）频发呼吸暂停； （4）重度窒息经复苏处理后不能建立正常呼吸者。 3、呼吸机的设置： 常用压力控制模式, PIP一般不宜超过25cmH2O，PEEP为3-4cmH2O，流量8L/min，呼吸频率30-40次/min。 呼吸机参数调节：PaO2维持在6.67kPa以上，PaCO2维持在8.0kPa以下，FiO2尽量避免0.6，pH应维持在7. 23以上。 呼吸机撤离：血气恢复正常不是撤离呼吸机的指征；病情稳定，原发病明显好转，肺无渗出性阴影；在FiO20.3时，PaO26.67kPa，PaCO28.0kP；通气模式改为CPAP4h后，血气仍在正常范围。 二、新生儿肺出血的早期诊断和治疗 1、具有肺出血原发病和高危因素：窒息缺氧、早产和(或)低体重、低体温和(或)寒冷损伤、严重原发疾病(败血症、心肺疾患)等。 （1）患儿突然出现面色发绀或苍白，呼吸困难、不规则； （2）经皮血氧饱和度下降，肺罗音增多； （3）行气管内吸引，如吸出血性分泌物，证实有肺出血。出血方式：分为流出或涌出与气管吸引两种方式 ①流出或涌出：在原发病的基础上口鼻喷血或气管内有血性液溢出。②气管吸引：气管内吸引出血性物，排除损伤所致者。 3、新生儿肺出血的治疗 （1）呼吸机机械通气 （2）气管内滴人1:10000肾上腺素，0.2一0.3 ml/kg·次，每隔1一2小时滴1次，一般使用2一3次，最多5次。 （3）保持正常心功能：可用多巴胺5 ～ 10ug/(kg·min)以维持收缩压在50mmHg以上。如发生心功能不全，可用快速洋地黄类药物控制心力衰竭。纠正凝血机制障碍：根据凝血机制检查结果，如仅为血小板少于80x109／L，为预防弥漫性血管内凝血发生，可用超微量肝素1U／(kg.h)或6U／kg静脉注射，每6h 1次，以防止微血栓形成，如已发生新生儿弥漫性血管内凝血，高凝期给予肝素31.2～62.5U(0.25～0.5 mg／kg)静脉滴注，每4～6h 1次或予输血浆、浓缩血小板等处理。补充血容量：对肺出血致贫血的患儿可输新鲜血，每次10ml／kg，维持在0.45以上。 （一）循环血量不足的常见病因：失血：胎盘早剥、前置胎盘、颅内出血；感染；窒息缺氧。 （二）临床表现：皮肤粘膜苍白，肢端凉，动脉搏动减弱或消失，毛细血管充盈时间（CRT）延长，少尿或无尿。 （三）新生儿休克评分标准，表2 评分 收缩压（kPa）动脉搏动 皮温 皮肤颜色 CRT 0 ＞8.0 有力 腕踝以下凉 正常 ＜3s 1 6.0-8.0 弱 肘膝以下凉 苍白 3-5s 2 ＜6.0 摸不到 肘膝以上凉 发花紫绀 ＞5s 评分3分为轻度休克，4-7为中度休克，8-10为重度休克 （四）新生儿休克早期治疗 1、扩容：维持有效循环血量，使平均动脉压在正常值以上。 新生儿低血压：MAP ＜30 mmHg（BW＜2500g） MAP ＜40 mmHg（BW＞2500g） （1）扩容液的选择: 晶体液—NS、林格氏液；胶体液—白蛋白、羟乙基淀粉（万汶）；输血—血浆、红细胞（hct≥30%）。晶：胶=4：1 扩容量：10-20ml/