肥厚性心肌病的诊断和治疗.doc

北京大学人民医院 刘文玲 写在课前的话 肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）是一种以心肌进行性肥厚、心室腔进行性缩小为特征，典型者在左心室，以室间隔为甚，偶而可呈同心性肥厚为特征的一种心肌病。以左心室血液充盈受阻、舒张期顺应性下降为基本病理特点的原因不明的心肌疾病。本次课程就肥厚型心肌病的诊断与治疗的相关内容进行介绍。 一、肥厚型心肌病概述 （一）肥厚型心肌病溯源 1869 年法国病理学家 Liouville 第一次描述“室间隔心肌不对称增厚”现象；上世纪五十年代 Brock 和 Teare 分别阐明心肌肥厚和心脏功能障碍的关系，肥厚型心肌病（ hypertrophic cardiomyopathy ， HCM ）最终被确认为一种器质性心脏疾病。 （二）肥厚型心肌病的概念及流行病学特点 肥厚型心肌病主要表现为左心室和（或）右心室及室间隔不对称肥厚、心室腔变小、心室顺应性降低。 HCM 可在任何年龄段发病，是青少年和运动员心源性猝死（ SCD ）的最常见原因。 HCM 在世界范围内的人群发病率约为 0.2% ，患者年死亡率约为 1% 。 肥厚型心肌病患者中约三分之二表现出家系遗传的特点，其他为散发性肥厚型心肌病。家族性肥厚型心肌病（ FHC ）和散发性肥厚型心肌病具有相同的遗传因素。目前普遍认为 HCM 是肌节蛋白基因突变引起的常染色体显性遗传病。 （三）基础研究进展对临床医学的带动作用 基础医学对于肥厚型心肌炎的研究进展极大的推动了临床医学对该疾病的认识。目前认为扩张型心肌病的本质是细胞骨架的疾病。室性心律失常是心肌细胞链接障碍性疾病。肥厚型心肌病的本质为收缩蛋白疾病。 二、遗传学基础及发病机制 （一）肥厚型心肌病相关基因 上图为与肥厚型心肌病相关的基因，其中β-MHC 、肌球蛋白连接蛋白 C 、肌钙蛋白 T 三者共占疾病致病基因的 50% 。 1990 年 Seidman 首次报导β肌球蛋白重链基因（ MYH7 ）、 R403Q 突变是 HCM 的致病突变，这一发现开启了各国科学家研究 HCM 分子致病机制大门。目前已报导的 HCM 相关突变超过 900 种，主要定位在β肌球蛋白重链基因、肌球蛋白结合蛋白 C 基因、心脏肌钙蛋白 T 基因等 13 个心脏肌节蛋白基因。此外，越来越多的研究显示线粒体基因突变与 HCM 发生相关。 1991 年 Zeviani 报导线粒体 DNA tRNALeu （ UUR ）突变与母系遗传性肌病和心肌病相关。 Merante 研究表明 mtDNA tRNAGly T9997C 突变或 tRNAIle A4295G 突变是母系遗传性肥厚型心肌病的重要原因，将对 HCM 致病基因的关注从核基因拓展到线粒体基因。 携带相同致病性突变的 HCM 患者往往具有不同的表型，核基因背景的不同可能是导致这一现象的重要原因。 HCM 是致病基因、修饰基因、环境等因素甚至营养条件等共同作用的结果。 下列基因突变（ ）与肥厚型心肌病相关 窗体顶端 A. β肌球蛋白重链 B. 肌球蛋白连接蛋白 C C. 肌钙蛋白 T D. 以上都对 窗体底端 A.β肌球蛋白重链 B. 肌球蛋白连接蛋白 C C. 肌钙蛋白 T D. 以上都对 正确答案：D 解析：近期研究表明有10种以上基因突变与肥厚型心肌病的发生有关，其中β肌球蛋白重链基因、肌球蛋白结合蛋白C基因、心脏肌钙蛋白T基因突变约占50%，因此选D。 （二）心肌病分类 1 ． AHA 分类标准 上图为美国 AHA 分类，该分类方法将心肌病分为原发性心肌病和继发性心肌病，其中原发性心肌病包括遗传性心肌病、混合性心肌病及获得性心肌病。按 AHA 分类标准，肥厚型心肌病属于原发性遗传性心肌病范畴。 2 ． DSC 心肌病分类标准 上图为欧洲心脏病学会 ESC 分类标准，该标准将心肌病首先分为肥厚型心肌病、扩张型心肌病、致心律失常性右室心肌病、限制型心肌病和未分型心肌病。再将以上各类心肌病分为遗传性心肌病和非遗传性心肌病。该分类标准明确表示肥厚型心肌病有遗传倾向，为遗传性疾病的一种。 （三）肥厚型心肌病病理表现 上图为肥厚型心肌病与正常心肌的病理表现。大体标本可见 HCM 的心肌增厚，室间隔增厚，心腔变小。组织学病理可见正常心肌组织排列整齐，而 HCM 患者心肌细胞肥大，排列紊乱（通常涉及心室的 20% ），心肌间质性纤维化，壁内冠状动脉基质肥厚或异常增生。心肌细胞约占心脏基质的 2/3 ，且成人心肌细胞处于终极分化状态，因而心肌肥厚主要是心肌细胞肥厚引起，而非心肌细胞数目增多。 三、肥厚型心肌病的临床表现 肥厚型心肌病一般表现为呼吸困难、胸痛、心悸、晕厥及心源性猝死