江苏省三级综合医院病理科建设与管理评价标准(试行)24.doc

江苏省三级综合医院病理科建设与管理评价标准（试行） 一、组织管理（120分） 项目 基本要求 标准分 考评方法 扣分标准 1、科室设置（60分） 1.1《医疗机构执业许可证》中核准登记“病理科”；设立独立的病理科室，并列为一级科室管理。 30 查看《医疗机构执业许可证》及相关文件， 无病理科诊疗科目不得分；无独立设置病理科扣20分；非一级科室扣10分 1.2病理科应当集中设置，统一管理。 10 查相关文件，现场检查 病理检测未统一管理不得分 1.3三级医院配备专职科主任，科主任应具备副主任医师或以上职称。 10 查相关文件，现场检查 无专职科主任不得分，不符合任职要求扣5分 1.4服务项目满足临床工作需求，至少开展石蜡切片、特殊染色、免疫组织化学染色、术中快速冰冻切片、细胞学诊断等。有条件的可开展尸体剖验。 10 查相关文件，现场检查 必备项目少1项扣2分 2、人员配备（40分） 2.1医师配备应满足临床工作需要。根据医院实际开放床位数，一般应按照每百张病床1-2人配备医师；承担教学和科研任务的医院应适当增加人员。病理科专科医师必须是执业注册范围为“医学检验、病理专业 2.2 细胞学涂片、冰冻切片、石蜡切片、免疫组化、电镜切片及各种分子检测均是由具备病理专业资质的技术人员制作的，有质量要求与完成时限；常规切片的优良率应≥90%。 20 查看记录和切片 1人不合格扣3分；优良率不达标，每下降1个百分点扣4分 2.3冰冻切片应由专职技术人员负责，应在工作前1小时开机预冷，调节好冷冻室温度（一般在-20度左右），使之处于备用状态。 5 现场查看，查阅记录 1次操作不合格扣3分 2.4组织化学及免疫组织化学技师必须由经培训的技术人员负责，熟悉其基本原理，并能熟练操作染色中的基本技术，保证阳性结果定位准确，背景清晰。 10 现场查看 1人次不合格扣3分 四、医疗质量（180分） 1、质量管理（110分） 1.1病理科应当加强质量控制和管理，认真开展室内质控，指定专(兼)职人员负责病理诊断质量管理。对开展的各种技术或检测项目进行室内质量控制，出现质量失控现象时应当及时查找原因，采取纠正措施，并详细记录。 10 查看资料 1项不达标扣2分 1.2建立规范病理诊断的相关制度与流程，有复查制度、科内会诊制度等；科内疑难病例会诊应由2名以上高级职称人员参与，并有相应的记录和签字。 15 查看资料、现场查看 1项不达标扣5分 1.3标本的巨检及取材必须按照《江苏省病理科建设管理与操作规范》的要求进行；检查申请单必须完整填写患者相关的资料，字迹清晰、内容完整。 10 查看资料、现场查看 1项不达标扣5分 1.4制定标本采集、运送、交接和不合格标本处理的制度与程序；申请单不完整规范或标本不合格应立即退回申请医师，不予存放，并记录；有完整的标本交接登记资料，定期对不合格标本发生原因进行总结分析，反馈到责任科室和个人。 15 查看资料、现场查看 1项不达标扣2分 1.5病理诊断报告书应准时、规范、文字准确、字迹清楚；应当使用中文或者国际通用的规范术语，应用电脑打印，不得任意涂改，必须由病理诊断医师本人签名。病理诊断报告一般应在5个工作日内发出（大于90%，疑难、特殊及传染病标本除外）；细胞病理诊断常规在2个工作日内发出报告；严禁伪造病理诊断报告，不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病理学报告书。 15 查看资料、现场查看 出具假病理诊断报告不得分， 1项不达标扣3分 1.6对不能诊断的病例应暂缓报告，待特殊染色、免疫组化、电镜或分子生物学检测后再行决定，必要时组织科内讨论或外送会诊。 10 查看资料、现场查看 1项不达标扣2分 1.7快速病理诊断应由具有资质的人员签发，凡重要器官切除或截肢的病例须有两位具有中、高级职称的病理医师共同签署发出；快速病理报告应在30分钟内发出且有记录。 10 查看资料、现场查看 签发报告者资质不符合要求，不得分；发报告时间或记录不合格扣2分/次 1.8常规制片应在2个工作日内完成，制片完成后应在显微镜下复核，清点组织块是否与组织相符。 5 查看资料、现场查看 1项不达标扣2分 1.9组织化学试剂应在保质期内使用，实验中应有合适的实验对照（如内对照），送免疫组化标记的染色白片质量要求等同于HE切片。 5 查看资料、现场查看 1项不达标扣2分 1.10加强对病理档案的保存和管理，管理制度健全；病理切片、蜡块和阳性涂片保存期限为15年，阴性涂片保存期限为1年，组织标本保存期限为报告发出后2周；病理诊断报告的保存期限按照病历管理有关规定执行。 10 查看资料、现场查看 1项不达标扣2分 1.11应当按照病历管理和会诊管理的相关规定，建立完善的病理切片