重症护理记录单书写要求.ppt

危重症护理记录单书写要求 护理部 依据 适用范围 （一）急、危、重症患者。 （二）病情突然发生变化、需要监护者。 基本要求 （一） 病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。 病重（病危）患者护理记录根据相应专科的护理特点书写。 基本要求（二） 内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。 记录时间具体到分钟。 基本要求（三） 书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 护理记录书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。 病历书写使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 基本要求（四） 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点和页数正确。 病历书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名盖章。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 基本要求（五） 护理病历应当按照规定的内容书写，并由相应护理人员签名并盖章。 高级职称护理人员有审查修改下级护理人员书写的病历的责任。 进修护士、实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过本院注册的护士审阅、修改并签名并盖章。 基本要求（六） 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 因抢救急、危、重症病人，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。 重症护理记录单每日记录一页，术前记录与术后记录分开记录，页码连续。 具体书写要求 楣栏内容要认真填写，一般护理项目部分：评估患者状态在相应的项目后面划“∨”，交接班时交接班者应查看患者相应护理项目是否正确。 具体书写要求 具体书写要求 时间栏：记为“分/时”，例如：7时50分记为“50/7” 具体书写要求 生命体征记录详细准确，具体到分钟，根据病情变化随时记录。 如病情平稳，至少每1~2小时记录一次，夜间至少每2小时记录一次，体温若无明显变化，每日至少测量并记录4次。 氧流量/ SpO2(%)栏：如氧流量3升/分，SpO2 95%，记为“3/95” 具体书写要求 辅助呼吸，按病人实际情况在相应项目后面划“√” 如为气管插管记录插管深度，根据说明栏项目选择相应代号在所列空格中填写。如：选择AC模式，PCV支持，可记为“1/A” 具体书写要求 瞳孔按“直径/对光反射”记。如直径2.5mm，对光发射灵敏，记为“B/S”。 具体书写要求 血管置管，若有多条通路，以a.b…….标记；如留置针，有两枚均通畅局部无红肿渗出，分别计为“Ⅱa/A，Ⅱb/A” 具体书写要求 切口敷料，可在相应引流管所在列填写，例如：“T管引流通畅，黄色无渗出”可记为“A/Ⅲ/WDN”。若无引流管，仅有切口，可在“切口敷料、各导管及出液量/色/性状(ml）、相应护理”自右向左数第二格标记“切口敷料”字样，并在相应时间栏内填写相应代码。 入液量内详细记录入液项目及量，包括鼻饲量、食物含水量、饮水量、输液、输血。普通液体速度栏不填写，泵入药物在速度栏内填写调节的速度。 出入液量每8小时小结一次，24小时总结一次。日间小结用一蓝横线标识，在蓝横线下顶格的项目栏内标记“日间小结”字样，并在相应入液量栏内记录输血量及泵入液量。夜间结束以双红横线标识，在双横线下顶格项目栏内标记“总结”字样，总结24小时记录输血量及泵入液量和病情总结。 具体书写要求 病情栏内客观记录病人24小时内表格栏内未涉及专科病情变化、护理措施及效果；病人特殊病情变化、急救措施及效果。24小时书写病情小结，转出/出院病人书写转出/出院小结；死亡病人书写死亡小结。 * * 2 ＊ √ *