零售药店《药品经营许可证》申领条件、程序及时限.doc

临汾市康福寿大药房 筹 建 材 料 2012年4月19日 临汾市康福寿大药房 申报材料目录 序号 主 要 内 容 页码 1 拟办药店筹建申请 2 拟办药店负责人个人简历 3 拟办药店负责人资格证明（身份证、上岗证）复印件 4 拟办药店质量负责人、专业技术人员个人简历 5 拟办药店质量负责人、专业技术人员的资格证明（身份证、职称 或执业资格证书、上岗证）复印件 6 拟办药店其它从业人员上岗证复印件 7 拟办药店拟经营药品的类别及范围说明 8 拟办药店拟设营业场所、仓库位置示意图 9 拟办药店拟设营业场所、仓库平面示意图 10 拟办药店营业场所、仓库拟设设施设备情况说明 11 行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明 筹 建 申 请 临汾市食品药品监督管理局： 本人刘秀，身份拟办药店名称：康福寿大药房（立项后可更改，申请验收时以工商行政部门核定名称为准）；拟在临汾市(市、区)五一西路 开办药品零售企业。 拟设经营场所面积 平方米，仓库面积 平方米，仓库地址位于临汾市（市、区）五一西路xx号(指拟设有仓库)；法定代表人刘秀；企业负责人张泽鹏，学历为大专；质量负责人 ，职称为 。 特此申请 申请人： 2012年4 月19 日 拟办药店负责人简历表 职务 法定代表人□ 企业负责人√ 质量负责人□ 姓 名 张泽鹏 性别 男 出生年月 1988 年 11 月 7 日 身份证号码联系电话 学历 大专 工作年限 3 年 职称 有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形 有□ 无□ 个 人 简 历 起止日期 工作单位及具体岗位 谨此确认，以上所填内容不含虚假成份。 本人签名： 注：1、请按所列栏目详细如实填写；2、职务、有无《药品管理法》第76条、 第83条规定情形请在“□”内打“√”；3、从工作之日起的连续工作经历。 拟办药店企业负责人 身份证复印件 拟办药店企业负责人 上岗证复印件 拟办药店质量负责人简历表 职务 法定代表人□ 企业负责人□ 质量负责人√ 姓 名 性别 出生年月 年 月 日 身份证号码 联系电话 学历 工作年限 年 职称 有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形 有□ 无√ 个人简历 起止日期 工作单位及具体岗位 谨此确认，以上所填内容不含虚假成份。 本人签名： 注：1、请按所列栏目详细如实填写；2、职务、有无《药品管理法》第76条、 第83条规定情形请在“□”内打“√”；3、从工作之日起的连续工作经历。 拟办药店质量负责人 身份证复印件 拟办药店质量负责人 职称（或执业资格）证书复印件 注：如质量负责人为执业药师或从业药师，需同时复印资格证书的第1-2、3-4页；如质量负责人为具有药学技术职称人员，只需提供包括具体姓名、职称和照片的复印件。 拟办药店质量负责人 上岗证复印件 拟办药店其它从业人员 上岗证复印件 拟办药店拟经营药品的类别及范围说明 一、拟经营药品类别：经营处方药和非处方药 二、拟经营药品范围：一般包括：中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、中药饮片、化妆品。 拟办药店营业场所、仓库位置示意图 北 药店 注：位置示意图拟办药店须标出拟设药店营业场所、仓库的具体位置，如注册地址为XX县（市、区）XX街XX号，仓库地址为XX县（市、区）XX街XX号。 拟办药店营业场所、仓库平面示意图 北