浙江公共场所卫生许可证.docVIP

浙江省公共场所卫生许可证 申请表 申请单位: 宁波市镇海区XXXX 申请日期: 2016年1月1日 浙江省卫生和计划生育委员会制 浙江省公共场所卫生许可证申请表 单位名称 宁波市镇海区XXXX 经济类型 个体 联系电话 135XXXX 法定代表人/负责人 李XX 身份证号码 3302XXXX 经营地址 宁波市镇海区招宝山街道XXXX 经营面积 20 卫生管理员 李XX 职工人数 2 应体检人数 2 受委托人 受委托人联系电话 经营项目：（请在拟经营项目前□打“√”） □宾馆 □旅店 □招待所 □公共浴室 √理发店 □美容店 □影剧院 □录像厅（室） □游艺厅（室） □歌舞厅 □音乐厅 □游泳场（馆） □展览馆 □博物馆 □美术馆 □图书馆 □商场（店） □书店 □候诊室 □候车（船、机）室 主营项目（请根据上述经营项目选择一类填写）： 理发店 申报材料（请在实际提供材料前□打“√”） √1、法定代表人或负责人身份证明； √2、工商营业执照复印件； √3、公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图； □4、具有资质的检测机构出具的公共场所检测或评价报告； √5、公共场所卫生管理制度； √6、从业人员名单及健康合格证明； □7、使用集中空调通风系统的，提供具有资质的检测机构出具的集中空调通风系统卫生检测或评价报告； □8、委托办理的，提供授权委托书及受委托人身份证明； □9、省级卫生计生行政部门要求提供的其它资料。 其他情况（请根据实际情况选择，在□打“√”） 1、集中空调通风系统：□有 √无 2、饮用水：□集中式供水 √公共供水 □自建设施供水 □分质供水 □二次供水 □分散式供水 □其他 要求保密材料： 承诺书 本单位（人）承诺所填报的内容及提供的资料均真实、合法。如有不实之处，愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 法定代表人/负责人（签字）： 李XX 2016年 1月 1 日