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许可证编号：囗囗囗囗囗囗囗囗囗 上 海 市 企 事 业 污 染 物 排 放 许 可 证 申 请 表 单 位 代 码 申 报 代 码 单 位 名 称 单 位 地 址 电 话 邮 编 法 定 代 表 人 联 系 人 上海市环保局制 年 月 日 一、 废 水 原有排放口数： 个，拟允许的排放口数（由环保局填写）： 个，废水排放去向： ，废水流量计安装数： 个， 2000年废水申报量： 吨/日，全年排放天数： 日 其中，工业废水： 吨/日；生活废水： 吨/日； 是否属电镀点： 是囗 否囗；是否上游水源保护区：是囗 否囗； 是否属年报单位：是囗 否囗； 是否接如污水处理厂：是囗 否囗。（在相应位置打“√”） 水 污 染 物 总 量 单位：千克/克 污染物名称 2000年 申报量 原许可量 拟允许量 （由环保局填写） 一类污染物排放水量（吨/日） 化学需氧量 石油类 挥发酚 氨 氮 六价铬 总 汞 总 铅 总 镉 总 砷 总氰化物 备注：（如篇幅不够，可另添页说明） 二、 废 气 单位基本情况； 是否属年报单位：是囗 否囗（在相应位置打“√”） 工业企业：（在相应位置打“√”） 电力 囗 建材 囗 冶金 囗 其他 囗 非工业企业：（在相应位置打“√”） 机关、学校、商务楼 囗 医院 囗 饮食服务业 囗 其他 囗 废气排放情况： 排放口数： 个，废气排放量： 万标立方米/年； 燃料种类： 原煤 囗 重油 囗 洁净煤 囗 其他 囗 （在相应位置打“√”） 燃料耗用量： 吨/年。 废气检测仪安装数： 个；全年废气排放天数： 天； 表1 气污染排放物总量许可 单位：吨/年 污染物名称 2000年申报量 许可量 2005年许可量 削减量 二氧化硫 烟尘 粉尘 注：1、总量单位填表1、表2、表3。 2、其他单位填表2、表3。 表2 排放口情况 排污口编号 排气筒高度（米） 污染物因子 炉窑设施 治理设施 治理效率 废气 检测 仪器 名称 型号 吨位 名称 型号 注： 1、本表为排污单位排放口的明细表，要求排污单位按本单位现有排放口逐一进行填写，总量许可证、描述性许可证、临时许可证的单位都要填写。 2、炉窑设施：名称按锅炉、工业炉窑、其他炉窑等进行分类填写。 3、治理设施：名称按单管、多管、水膜、电除尘、布袋、其他除尘等进行分类填写。 表3 管理要求 排污单位 环保局审核意见 执 行 排 放 标 准 此表填排污单位排放因子的执行标准， 燃料含硫量标准、治理效率等。 规 章 制 度、 操 作 规 程 排污单位的管理要求：如规章制度、 操作规程、台帐记录等，使日常检查 有据可查。 整 改 内 容 、 期 限 词表填排污