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表10 受理编号： 龙岗区经济与科技发展专项资金 支持文化创意产业发展 扶持申请书 （配套扶持） 项目名称： 单位名称（盖章）： 单位负责人（签名）： 手 机： 联 系 人： 联系电话： 单位地址： 电子邮箱： 传 真： 申报日期： 年 月 日 □ 动漫产品、影视作品、舞台演出剧和出版产品配套扶持 □ 文化创客空间配套扶持 □ 上级专项扶持资金配套扶持 （本表适用于《深圳市龙岗区经济与科技发展专项资金支持文化创意产业发展实施细则》第五条第(一)款、第六条第（四）款第3点、第十条） 深圳市龙岗区文化产业发展办公室 填表声明与保证 本单位在填写本申请书之前，已经完全了解《深圳市龙岗区经济与科技发展专项资金支持文化创意产业发展实施细则》的相关规定，并保证遵守其中的全部内容，并自愿做出以下声明和保证： （1） 本申请资料仅为向龙岗区文化产业发展办公室（以下简称“区文产办”）申请龙岗区经济与科技发展专项资金项目资助立项的目的而提交，本单位清楚所有申报材料均需提交相关会议进行评审且不予要求退还，本单位已对所有申请资料自行备份留底。 （2）本单位提交的申请资料真实、准确和完整。本单位同意，区政府相关部门有权采取任何合法方式核实申请资料中信息的真实性、准确性和完整性，一旦发现有虚假信息提供或者对表格的填写不完全，申请书将自动作废，本次申请无效，同时将依据相关规定进行处罚。如因虚假填写或不完整填写行为而导致区文产办或本单位产生任何纠纷或损失的，本单位将依法承担相应责任。 （3） 本单位清楚并同意，本次申请提供的所有信息将向参与评审的专家公开。区文产办可以因评审该项目而使用申请书中提供的全部信息，无需另行征得本单位的同意。区文产办在履行了必要的保密义务后，仍有部分或全部信息在评审过程中泄露的，区文产办对由此导致的后果不承担任何形式的责任。 （4）本单位承诺：没有正在进行有可能严重影响企业正常经营活动的诉讼或仲裁，且近两年没有因严重违法违规行为而受到相关执法部门处罚。 （5）本单位清楚，为了保证专家评审的公证性，所有申请单位均可提出不超过2名（家）专家（单位）作为本项目评审时需回避的专家（单位）。 本单位 （提出/不提出）回避的专家（单位）名单见附件。 法定代表人（委托人）签字： 单位公章 年 月 日 单位基本情况 单位名称 统一社会信用代码 组织机构代码 营业执照注册号 国税登记号 地税登记号 基本户开户 银行 账号 单位成立时间 注册类型 现有注册资本 （万元） 其中：中资（万元） 外资 （万美元） 实收资本 （万元） 其中：中资（万元） 外资 （万美元） 经营范围（按营业执照） 序号 主要股东名称 股东出资额（万元） 出资方式 所占股份比例（％） 1 2 3 4 5 单位专业资质 近两年曾获政府资助的情况 项目名称 资助单位 资助时间 资助金额 （万元） 资助形式 近两年银行贷款总额 万元 余额 万元 到期偿还情况 二、单位近三年财务状况（单位：万元） 时间 指标 上两年度（ 年） （已/未）审计 上一年度（ 年） （已/未）审计 本年度（ 年） （已/未）审计 总收入 其中主营业务收入 其中主营业务利润 纳税总额 其中 企业所得税 增值税 营业税 个人所得税