人工机械呼吸专题讲座.docVIP

人工机械呼吸若干问题及其新进展讲座 伊犁哈萨克自治州急救中心 汪忠诚 二．机械通气的适应症： 目前尚无临床使用机械通气适应症的公认标准，随着应用目的的不同而异。下列指标，可作为临床应用指标参考。 （1）．呼吸频率＞35/min；＜10/min；潮气量：＜5-6/kg（体重）。肺泡-动脉血氧压差[P（A-a）O2]增大，吸氧浓度0.2L时, [P（A-a）O2] ＞6.67KPa(50mmHg);吸氧浓度1.0L时, [（A-a）O2] ＞40KPa（300mmkg）。 (2)．PaCO2＞6.67KPa(50mmHg) (3). 吸气最大压力＜2.00KPa(20.0 mmHg) (4). 生理无效腔/潮气量＞60% (5).肺内分流量(Qs/Qr) ＞15%(正常值＜5%） （6）.COPD患者对PaCO2增高有一定耐受性,当PaCO2＞6.67KPa(50mmHg),不一定需要进行机械通气. （7）.慢性呼衰,在吸氧后PaO2＜6.67KPa(50mHg),PH＜7.30 PaCO2持续上升切意识障碍时,方考虑使用机械通气. (8) 神经肌肉疾病(如格林巴利综合症)引起的呼衰,则应以吸气压力或潮气量降低程度为选择使用的依据. (9).心衰肺水肿合并呼衰,当FiO2＞0.6而Pa02＜8KPa(60mmHg)时,也可考虑使用机械通气. (10) ARDS引起的呼衰,多有Pa02明显下降或伴有PaCO2增高及酸碱失衡, 如FiO2为0.6时, Pa02＜8KPa(60mmHg)、PH＜7.3或PaCO2＞6KPa(45mmHg)常为机械通气使用的指征. 二 禁忌症: 1.严重肺气肿,有肺大泡或气道梗阻者. 2.失血性休克血容量严重不足未补充血容量之前. 3.急性心肌梗死合并严重心源性休克或心率紊乱者 4.DIC有出血倾向\大咯血呼吸道积血时 三.机械通气的类别和模式： 临床常用的通气类别按目的分为： 1.辅助通气类（Assistant ventilation，AV）： AV是指在患者自主呼吸存在的状态下，由机械通气机辅助或增强患者的自主呼吸，AV由病人呼吸用力来触发，触发后呼吸机按预设条件提供通气辅助，它包括压力辅助和容量辅助，由压力切换和容量切换兼容性机提供。 (1)AV的优点： ①自主呼吸与呼吸机协调 ②对镇静剂和肌松剂的需要 ③预防呼吸机废用性萎缩 ④减少了机械通气对血流动学的影响 ⑤有利于撤机 ⑥上述5条为ICU应用的理由 (2)AV使用时的注意事项: 1)AV由于呼吸机的触发和敞开呼吸活瓣，是借用病人呼气的力量完成的，因此要将触发敏感度指数调到和病人吸气时力量相匹配的水平，不匹配过高或过低均难以启动。 2)预设通气条件需恰当，预设潮气量过大可导致呼吸性碱中毒 3)AV通气是病人吸气用功 和呼吸机做的功两结合方式完成的通气支持模式（前者用功占1/3，后者占2/3），因此呼吸机的性能（按需活瓣的敏感性，压力和容量提供器的精确性，呼吸回路流量抗阻的适宜性及触发开关的敏感度）优劣决定着AV的效应的优劣，故选择呼吸机时需慎酌细阅其技术参数。 4)应用AV时，机器提供的通气功不能根据病人的需要调整。 (2)控制通气类(contralled Ventilation，CV） CV是指病人的呼吸运动完全由呼吸机控制完成，呼吸运动的功率完全由呼吸机提供，是病人的自主呼吸已停止或消失或极其微弱已不足以完成呼吸并正常通气时实施的模式。 (1)CV的适应症： 1)呼吸中枢严重抑制或暂停：麻醉中枢神经系统疾病，药物中毒等 2)重度呼吸泵衰竭：呼吸肌麻痹，胸部外伤，急性或慢性呼吸衰竭导致的严重呼吸肌疲劳（可最大限度的减轻呼吸肌负荷，降低呼吸肌耗氧，有利于呼吸肌的休息和恢复疲劳）。 3)心肺功能储备耗竭：循环休克，急性肺水肿，烦躁和焦虑的急性肺损伤（ARDS），CV此刻可增加混合静脉血氧分压，减轻心肺负荷，改善冠脉循环和心肌缺血。 4)实施“非生理性”特殊通气时，如反比通气，分侧肺通气许可高碳酸血症通气,有意过度通气（闭合性脑外伤，为减轻脑血流降低颅内压） 5)需要对病人的呼吸力学，如呼吸阻力、顺应性、 Peepi、呼吸功等情况准确测定时 (2)CV的缺点： 1)置不当可导致通气过度或不足 2)较常发生自主呼吸与呼吸机不协调，为避免两者对抗常需要应用镇静剂或肌肉松弛剂，从而带来药物的副作用。 3)应用CV时间过长易导致呼吸肌萎缩和呼吸机依赖。 控制通气(control mode ventilation,CMV)是指呼吸机完全取代患者的自主呼吸,并提供全部通气量的工作方式。呼吸机和其管道系统对患者的吸气企图或反映完全置之不顾。患者不能改变和影响通气周期中的任何环节。呼吸机的频率和潮气量均是设置的。 CMV的注意事项：应用时，不能允许患者进行自主