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你要保守你心胜过保守一切 ——心电图小讲课 PARTⅠ三个臭皮匠 赛过诸葛亮 ——有关监护导联的一些问题 一个真实的病例 同事咨询一份心电图传真，是一名72岁患者的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联的心电图，同时有一个问题：这名患者需要植入起搏器吗? Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅰ Ⅱ Ⅲ 心室率16次/分！！ 看一份心电图首先要了解患者的临床情况!您为什么不问：‘患者情况是怎样的?’事实上，患者的日常工作绝对没有受到任何影响。 随后他传真过来患者的胸前心电图(V1-V3导联)，揭开了谜团! V1 V2 V3 Ⅱ导联的弱点 Ⅱ导联的P波通常比较明显，所以Ⅱ导联常是研究心律失常的标准导联。但是Ⅱ导联对QRS波的形状改变，却不够敏感。 引起宽QRS的四种常见原因是：完全性右束支传导阻滞、完全性左束支传导阻滞、RV室性早搏和LV室性早搏，它们在V1导联上(结合V6)可以根据波形辩别出来，但它们在Ⅱ导联上的形状几乎完全相同。所以有时候选监护导联就不选Ⅱ导联。 有人做过统计分析，在关于比较Ⅱ导联与心前导联诊断价值的研究中，121例宽QRS波心动过速中，74%-86%是根据胸前导联(V1和V6)做出正确诊断的，而根据Ⅱ导联做出正确诊断的仅为34%。 上边为V1导联，下边为Ⅱ导联。其中a图为完全性右束支传导阻滞，b图为完全性左束支传导阻滞，c图为RV心动过速，d图为LV心动过速。可见在下边Ⅱ导中四幅图几乎无甚差别(至少没能获得鉴别价值)。 另一个理由是只有在右心前导联才能或最好地记录到心房活动。 上图为Ⅱ导联，下图为V1导联.为房性心动过速伴2:1传导，其P’波在V1导联容易做出鉴别，在Ⅱ导却无法看清。 ⅡV1 P波在Ⅱ导联看不见，而V1导联的房扑波比较明显。 类似房扑的心电伪差 V1 V2 V3 Anyone who kills a person is to be put to death as a murderer only on the testimony of witnesses. But no one is to be put to death on the testimony of only one witness. 无论谁故杀人，要凭几个见证人的口把那故杀人的杀了，只是不可凭一个见证的口叫人死。 ——[圣经-民数记35:30] PART Ⅱ 差之毫厘 谬以千里 ——常见心电图鉴别 房性心动过速伴房室传导阻滞与伴有U波的窦性心律不齐的鉴别 房性心动过速伴房室传导阻滞与伴有U波的窦性心律不齐极其相似，需要仔细观察貌似正常的心电图，以确定没有忽略或错判某些异常现象。下面是两者的鉴别点。 房性心动过速伴房室传导阻滞 检查T波，测量T波到下一个P波之间的距离，确定是否存在额外P波(见阴影区域)。如果能找到额外P波，确定是否与“正常”的P波之间存在规则的间期。 房性心动过速伴房室传导阻滞时，PP间期恒定。 伴有U波的爽性心律不齐 有可能将U波误认为一个额外的P波(见阴影区域)，关键在于确定是否所有的波形间都有规则的间期。在伴U波的窦性心律不齐中，U波到P波的间期及P波到U波的间期不恒定。 房扑与房颤的鉴别 房扑很少以不规则的方式传导到心室。在某些导联容易与房颤相混淆。 房扑 房扑有特征性的锯齿形波称为房扑波或F波，于Ⅰ、Ⅱ、V1导联明显。 房扑节律往往是规则的，在心电图中可标记F波。一些F波存在于QRS波群或T波中，随后的F波规律出现。 房颤 房颤波或f波表现不规则，使心房律绝对不齐。如果心电图短时间像房扑一样心房活动较整齐，而在其他地方存在颤动波，视其为房颤。粗大的颤动波有可能误认为房扑特征性的锯齿波。 房颤与多源性房性心动过速的鉴别 鉴别房颤与多源性房性心动过速(MAT)的关键为有无P波以及心房律和心室律。较长的心电图记录(超过6s)对诊断有帮助。 房颤 在QRS波群前仔细辨认P波。 如果在应出现P波的地方不能确定为P波或是房颤波)，房颤可能性大，仔细观察心电图，重点是RR间期。房颤的另一个特点为心律绝对不齐。 MAT MAT者有P波存在。记住，P波形态变化较大，在同导联可见3种以上的P波。 仔细观察不同P波间的规律性。虽然心房、心室律不齐，但不如房颤不齐明显。 房颤与交界区性心律的鉴别 房颤 观察Ⅱ导联(该导联便于观察心房活动)。观察起伏不平的颤动渡(f波)，如出现提示房颤。 慢性房颤f波细小，心室率可在100次/分以下。 交界区性心律 在Ⅱ导联，在QRS波群后或在QRS波群前0.12s内如见到倒置的P波(阴影处)，为交界区性心律。 1例房颤病人极细的f波 游走心律与房性期前收缩的鉴别 游走心律 仔细观察P波。游走心律至少可以见到3种不同的P波(见下图阴影部分)；心房节律轻度改变，