第三者责任索偿申请表-SpeedyAgency.PDFVIP

第三者責任索償申請表 j申請索償 k額外索償文件 l索償結果 •填妥此索償申請表電郵/郵寄至本公司 •因應要求提交額外索償文件/ •索償評估後收到索償結果 • 電郵：claims@ 資料 •地址：蘇黎世保險有限公司賠償部 注意事項: 香港港島東華蘭路18 號 • 如有任何查詢，請致電我們的賠償熱線2903 9388 或 港島東中心26 樓 電郵至claims@ 或傳真至2968 1660 受保公司(事主)資料 保單號碼___________________________________________________________ 受保公司(事主)姓名(英文) _______________________________________________ 受保公司(事主)經營業務____________________________________________ 聯絡人姓名_____________________________________________________________ (如與受保公司(事主)相同，不用填寫此欄) 受保公司(事主)/聯絡人通訊地址____________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 受保公司(事主)/聯絡人電話號碼____________________________________ 受保公司(事主)/聯絡人電郵地扯 _______________________________________ 如有需要，本公司將以電子郵件方式聯絡閣下獲取更詳細資料，以處理閣下的索償申請 ；如閣下想改用以郵遞方式聯絡，請在空格內並填寫通訊地 址 ：□以郵遞方式聯絡(如閣下有保險中介人，本公司將透過保險中介人聯絡閣下) 索償項目及文件 請在申請索償項目空格內 ，並連同所需之文件及此表格一併交回本公司。本公司可能要求提供額外相關索償文件。 申請索償項目 索償文件清單 第三者人身傷亡 1. 事件報告副本(如有) □ (請填寫第一部份及第二部份甲 2. 警察報告/ 口供(包括警察檔案編號及警署名稱)副本(如有) 部) 3. 任何有關是次事件之信件(包括任何未答覆之函件)或投訴信副本(如有) 4. 任何與索償有關的傳票或法律文件副本(如有) 5. 有關意外的現場環境及第三者受傷情況之彩色相片副本(如有) 6. 所有詳列第三者姓名、求診日期、診斷証明的治療紀錄/醫療報告副本(如有) 7. 所有詳列第三者姓名、求診日期、診斷証明及各項醫療費用的收據正本(如有) □ 第三者財物損失 1. 事件報告副本(如有) (請填寫第一部份及第二部份乙 2. 警察報告/ 口供(包括警察檔案編號及警署名稱)副本(如有) 部)