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契约式管理在新发高血压患者中的应用与体会 崔宏林蒋巧巧 浙江省宁波市海曙区段塘街道社区卫生服务中心 (浙江宁波315012) 摘要：目的：探讨对新发高血压患者采用契约式管理的效果和体会。方法：通过社区医生与2010年新发高血压患者签 约，实施各项管理内容：加强健康教育、生活方式干预、服药指导、提供转诊等综合措施治疗高血压。结果：契约式管 理在社区高血压人群中能提高治疗率、达标率和知晓率。结论：契约式管理是优化的高血压社区管理模式，能提高高 血压病人的“三率”水平，在高血压管理中有良好效果，值得在社区慢性病随访中推广应用。 关键词：契约式管理；新发高血压；体会 中图分类号：R197．5 文献标识码：C 文章编号：1007—9203(2012)08—0785—03 随着生活水平的提高和社会老龄化进程，高血 并实行信息化动态管理。②每月一次随访，测量血 压患病率逐年升高，占用了大量的医疗资源，但治疗 压、心肺听诊、体质指数等简便易得的评价指标，提 的效果并不尽如人意，具体表现在高血压人群控制 供自我管理手册、健康处方和宣传资料，指导患者能 方面的“三率”——知晓率、治疗率、控制率较低[1]。 自我监测血压和自我评估病情。③严格督促患者按 社区卫生服务是慢性病防治的主要阵地，浙江省宁 时服药，根据病情制订个体化的治疗方案、体检计划 波市海曙区段塘街道社区卫生服务中心作为海曙区 和保健措施。④强调不良生活方式地干预：戒烟限 慢性病签约式服务试点单位，着重对辖区内高血压 酒、限盐、清淡饮食、适当运动、调节心态、改善睡眠。 患者采用了签约式服务。经过1年的医患双方共同 ⑤签约者即为高血压俱乐部成员，参加社区或卫生 努力，使高血压的“三率”明显上升，收到良好的效 服务中心每月举办一次高血压病防治知识教育等活 果，现报道如下。 动，提高患者的高血压知识知晓率，让患者之间及医 1对象与方法 患之间进行交流，从而更积极、主动地配合治疗。⑥ 1．1 对象 根据病情适时转诊，提供转诊服务，优先得到上级专 2010年我辖区新发高血压患者162例，对新发家诊治。 患者按自愿原则与社区医生签订降压管理协议，共 (3)血压监测：血压测量采用《中国高血压防治 计107名(简称签约组)。其中最小年龄32岁，最大指南》规定的测量方法，社区医生至少每月一次为患 年龄70岁。因多种原因拒绝签约的55例(简称常规者测量血压，鼓励患者或家属为其测量血压并记录 组)，最小年龄35岁，最大年龄72岁，该组患者按《浙家庭血压，以便观察降压达标情况。 江省高血压社区综合防治工作规范》(简称《工作规 (4)制订可持续性续签奖励措施：契约式服务患 范》)纳入常规管理[2]。见表1。 者赠送积分卡，在本中心就诊时可凭卡享受免门诊挂 1．2 方法 号费待遇；患者配合参与慢性病随访、定期体检一次给 (1)签约事项：社区医生与各自所管理的高血压 予积分1分；参加中心举办的慢性病健康教育讲座积 患者签订协议，协议书统一印制，一式三份(医患双 分2分；患者主动联系责任医生一次以上并认真填写 方各一份，中心慢性病管理科一份)，签约时间为一 管理手册者每月积分3分。责任医生负责保证每年对 年(即2011年1月～12月)，到期鼓励续签。 患者获得的积分兑换一次，根据积分可兑换相应的体 (2)签约管理主要内容：①建立、完善健康档案 检项目，如心电图、血糖、血脂、B超等。 表1签约组与常规组血压分级和相关知识知晓率基本资料比较 万方数据 (5)非契约式服务：社区医生参照《工作规范》规 平的高与低直接影响到冠心病、脑卒中的发生率，因 定，根据高血压病情实施分级管理，及时了解患者的