XXX养生馆顾客和诊断管理表.doc

XXX养生馆顾客和诊断管理表 填表日期： 年 月 日 编号： 姓名： 出生日期： 年 月 日 联系电话： 职业： 您是否有以下症状： 颈肩：□头痛 □手臂发麻疼痛 □转动困难 □记忆力差 □健忘 □头晕失眠 □神疲乏力 □骨质增生 年 月 日 腰肾：□腰膝酸软 □畏寒肢冷 □腰部酸痛 □夜尿多 □性欲减退 □早衰 □气短汗多 □慢性肾炎 □肾虚腰痛 年 月 日 生理：□月经不调 □卵巢囊肿 □慢性盆腔炎 □子宫肌瘤 □宫颈炎 □子宫内膜异位 □痛经 □闭经 □更年期综合症 □月经量少 □手脚冰凉 年 月 日 乳房：□乳房肿块 □乳房皮肤改变 □乳头乳晕改变 □乳头溢液 □乳房疼痛 □心绪不安 □乳腺增生 年 月 日 肠胃：□胃胀 □腹胀 □胃酸 □十二指肠溃炎 □胃痛 □慢性浅表性胃炎 □慢性结肠炎 □胃痉挛 □便秘习惯性便秘 □胃下垂 □慢性萎缩性胃炎 年 月 日 呼吸系统：□慢性支气管炎 □支气管哮喘 □慢性肺源性心脏病 □咽炎 □鼻炎 年 月 日 心血管系统：冠心病 □慢性心肌炎 □高血压 □高血脂 □高血糖 □心慌 □胸闷 □气短 年 月 日 免疫系统：□慢性肝炎 □早期肝硬化 □慢性胆囊炎 □易怒 □皮气爆躁 年 月 日 上肢、下肢：□风湿 □内风湿 □关节痛 □风湿性关节炎 年 月 日 日 期 护理内容 金额 余额 效果反馈 顾客签名 美容师 签 名 XXX养生馆顾客和诊断管理表 填表日期： 年 月 日 编号： 日 期 护理内容 金额 余额 效果反馈 顾客签名 美容师 签 名