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入院记录的部分内容书写要求 主诉的概念：是指病客就诊的主要症状（或体征）及持续时间。要求重点突出，要有高度概括性，文字要简明扼要，一般不超过20个字，不能用诊断或检查结果来代替主诉。起病短者，应以小时记述；主诉多于一项者，应按发生的先后次序分别写出，如：上腹痛10年，便血1年，呕吐4小时。 现病史的内容：是指病客本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。要求内容具体、精确，对具有鉴别诊断意义的阴性症状亦应列入。症状出现的时间，如系急性病，常以住院日期前推算，如住院前第×日（或×小时）。如症状已多年，记述应为×年×月×日如何发病。①起病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状及可能的病因或诱因。②主要症状、特点及演变情况：要准确、具体地描述每一个症状的发生、发展及其变化。发病后的主要症状是持续进行，还是间断发病？是时轻时重，还是反复发作逐渐加重？③伴随症状：有助于判断疾病发生的部位和性质。如：发热3天，伴咳嗽、胸痛，应考虑为胸部疾病。④发病后诊疗经过及结果：如入院前经过治疗，要按时间顺序将所知道的检查结果及所接受过的主要药物治疗的药名、用量、用法及效果注明（如认为病客所述的诊断及药名不够确切，需用引号标出）。院外治疗情况，力求重点简要叙述；要写清医院名称。⑤发病以来精神状态、食欲食量、排便、体重变化及睡眠情况。⑥与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其它疾病情况，可在现病史后另起一段予以记述。10、再次或多次入院记录是指病客因同一种疾病再次或多次住入同一医院时书写的记录。写成“第2次入院记录”等。其特点是，主诉要求记录病客本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史书写要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再写本次入院现病史。11、24小时内入出院记录。（详见卫生部文件《病历书写基本规范》要求）12、24小时内死亡记录。（同上）13、对书写“入院记录”总的要求：由于卫生部新下发的文件中规定，住院病历中住院志的形式仅有“入院记录”，而没有“入院病历”。因此，我院要求在写入院记录中需注意下列几点：（1）主诉、现病史内容不得有任何简化。（2）既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史等大项目的名称必须列出，其具体内容，可适当简化；但既往史是各科病历书写的一项重要内容，必须逐条询问，重点记录。妇产科病历对婚姻史、月经及生育史等应详细记录。与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须书写清楚。在询问病情时不可从略不问。（3）体格检查的要求：应按照系统循序进行书写，内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，胸部（胸廓、肺部、心脏、气管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。体检时应认真仔细。书写时与本病无关的资料可适当简化，但与分析诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性体征必须写明。主要脏器及神经系统的检查记录不能像同时写有入院病历（大病历）时写的入院记录（小病历）那样过于简单，即繁简程度要求介于二者之间。绝不能发生因纠纷而进行医疗鉴定或法院庭审时，由于病历书写过于简单而无法举证的情况。外科、妇科应写专科情况，要重点、详尽、真实、系统地描述该专科有关体征，入院记录中不得简化。附：入院记录的格式及重点内容记录要求一、一般项目二、问诊（一）主诉（内容不得简化）（二）现病史（内容不得简化）（三）既往史：过去曾患而已痊愈或无表现的伤病可从简，如目前仍有某些症状体征则应从实记明；如系较重的伤病，则宜改在现病史中记述。1、既往健康状况；健康或虚弱。2、急性传染病、地方病、职业病史，按年代顺序记述当时疾病发生时间、主要症状、可能诊断、持续的时间、治疗的情况，有无并发症或后遗症。3、接受过何种预防注射，接种次数、日期及最后一次接种的时间。4、手术、外伤、中毒及输血史：做过手术者应写明术后的病名、手术名称、日期及预后情况。5、过敏史：有者应写明过敏原（含药物）、发生时间、反应类型及程度。6、按九大系统询问患过哪些疾病，有重点的进行记载。（以上六条必须逐条询问，归纳后分别做有重点的记录。）（四）个人史（如无特殊情况可简略记载）（五）婚姻史（妇产科病历应详记）（六）月经及生育史（妇产科病历应详记）三、体格检查：检查的总的要求是全面、系统、循序进行；对重危病客则根据病情重点进行。1、一般状况：体温、脉搏、呼吸、血压（必要时记身高及体重）；发育；营养；体位和姿势；面色；面容与表情；神志；言语状态；检查是否合作。（以上必须逐条记录）。2、皮肤粘膜：色泽、弹性，有无水肿、出汗、紫癜、皮疹、蜘蛛痣、溃疡或瘢痕、结节。并明确其部位及程度。（可有重点的记载）3、淋巴结：全身或局部淋巴结有无肿大，应注明部位、大小、数目