处方点评标准化与超常预警.ppt

新医改四梁八柱 四梁： 公共卫生服务体系 医疗服务体系 医疗保障体系 药品供应保障体系 八柱： 管理体制 机构运行机制 投入机制 价格形成机制 监管机制 科技创新与人才保障机制 信息系统 法律制度 超常预警重点监控项目 抗菌药物 辅助治疗药物 中药注射剂 单独使用的静脉营养制剂 激素、血液制品 超说明书用药 畅销药品动态 肠外营养合理输注方式 全球医院药学共识 ——5 right 正确的病人 正确的药品 正确的剂量 正确的给药途径 正确的时间 到底有多少药才够用？ WHO基本药物 316种 我国基本药物目录：2033种（西药 733种、中药1260种） 北京市医院管理年督导标准（2008年）： 800床，西药1000品规；中成药200品规。 800床，西药1200品规；中成药300品规（不含医院自制制剂） 国家基本药物60％（按品规计算） 单品种排序前10位不得含辅助用药 药师对不合理用药干预案例 诊断：牛皮癣 R：拜阿司匹林 100mg qd MTX 15mg qw 干预原因：弱有机酸和水杨酸盐可抑制MTX的肾排泄而导致血清药浓度增高，毒性增加，应酌情减少用量。 （来源：牛津临床药物治疗手册p521、说明书） 诊断：高血压 R：卡托普利片 螺内酯片 干预原因：卡托普利是血管紧张素转换酶抑制剂，能减少醛固酮的生成，增高血清钾浓度。 螺内酯为醛固酮拮抗剂，可阻抑醛固酮作用于远曲肾小管所引起的潴钠排钾以及水潴留，使血清钾浓度升高。两药合用时，易导致钾中毒。 药师建议：螺内酯改为排钾利尿剂氢氯噻嗪。 诊断：心衰 高血压 R:地高辛 硝苯地平控释片 干预原因：硝苯地平为钙离子拮抗剂，能改变肾小管对地高辛的重吸收,使地高辛血药浓度增加24%~45%，易引起心律失常。 药师建议：减少地高辛用量并加强血药浓度监测 诊断：胃炎 腹泻 R：左氧氟沙星（可乐必妥） 铝碳酸镁 干预原因：铝碳酸镁干扰胃肠道对可乐必妥的吸收，使其在体内药物浓度明显减低。 药师建议：调整服药时间，间隔2小时以上。 诊断：高血脂 甲癣 R：辛伐他汀 伊曲康唑 干预原因：辛伐他汀通过CYP3A4代谢，伊曲康唑是CYP3A4酶的有效抑制剂，通过减少辛伐他汀的消除而增加肌病的危险。 药师建议：续贯治疗、有效 间隔 诊断：心衰 腹胀 R：地高辛 多潘立酮 干预原因：地高辛口服主要经小肠上部吸收，吸收不完全，也不规则，而多潘立酮因促进胃肠道蠕动而减少地高辛的生物利用度约25%。 药师建议：间隔2小时以上服用。 诊断：胃炎 神经痛 R：钙尔奇D 卡马西平 多潘立酮 西咪替丁 干预原因：卡马西平为肝药酶诱导剂，西咪替丁为肝药酶抑制剂，多潘立酮为CYP3A4强效抑制剂，三者合用有待商榷； 药师建议：调整用药为钙尔奇D 卡马西平 莫沙必利 法莫替丁（因为后两者对肝药酶影响小或无影响） 诊断：甲癣 R：伊曲康唑 患者主诉：患者服药一次后，出现严重心脏不适。 问题所在： 皮科医生只询问了患者的肝肾功能，而未询问患者是否有其他疾病及其相关用药。 患者患有冠心病、高血压、三叉神经痛，正在服用卡马西平和硝苯地平。 病历和处方 原因： 钙通道阻滞剂和伊曲康唑均具有负性肌力作用 伊曲康唑可抑制钙通道阻滞剂的代谢 合并使用时发生充血性心力衰竭的风险升高 潜在问题： 细胞色素P4503A4是主要将卡马西平代谢为药理学活性物质10,11-环氧卡马西平的同功酶 伊曲康唑会抑制由细胞色素3A家族代谢的药物代谢，可能会增加卡马西平的血药浓度。 追踪：停药后好转 诊断：骨性关节炎 R：巴氯芬、洛索洛芬钠 患者主诉：巴氯芬按照3次半片，每三天递加，至40mg （4片），洛索洛芬钠120mg（2片），出现严重眩晕、嗜睡，呕吐致无法进食进水，心脏不适。 问题所在：药品说明书表述不清，患者急于改善症状，按照说明书中最大剂量服用。 原因： 巴氯芬常用服法：初始剂量5mg tid，3天后加至10mg tid 药物过量会引起中枢神经抑制，如嗜睡、意识混沌、呼吸抑制、昏迷等。 处理： 嘱其停药，多喝水，巴氯芬的血浆半衰期为3~4h，72h内代谢75%。 下午患者反映仍未好转，药师建议输液加快代谢（药物主要经肾脏排泄；患者呕吐严重，无法进食进水，体内电解质紊乱）。 回访：第三天患者好转，上述症状消失。 三者关系 药师通过审核处方干预不合理用药是保证合理用药的根本路径之一 处方点评是有效的长效管理手段 超常预警与处方点评结合利于规范药品市场，促进合理用药 药师应具备正确贴签的能力 取样原则 处方来源： 普通门诊药房 急诊药房 普通住院药房（病区药房和中心摆药室） 干部门诊药房、干部住院药房 数据来源：HIS系统以及现场调查 采样量： 门诊/住院HIS数