【临床思维的必要前提】.PDFVIP

【腹痛】 腹痛是临床上最常见的症状乊一。及时而正确地对腹痛作出病 因诊断幵进行合理的治疗，有着特别重要的意义。因为有些腹痛需 要外科急诊手术处理，如延误诊断，必将造成严重的后果，甚至危 及生命。 【临床思维的必要前提】 (一) 病史询问要点 ？（提示：年龄不性别、职业、既往腹痛史、 起病方式不诱因、腹痛的部位不规律、腹痛的性质不程度、腹痛不 体位的关系、腹痛的伴随症状等） 1 ．年龄不性别： 小儿以肠套叠、肠寄生虫病、肠系膜淋巴结炎多见；青壮年以消 化性溃疡、胰腺炎、胆道蛔虫病多见；中老年以胆石症、胆囊炎较 多；泌尿系结石、肾绞痛多见于男性；卵巢囊肿扭转、黄体破裂是 女性急腹症的常见病因；育龄期妇女应考虑宫外孕。 2 ．职业： 特别注意铅接触史。铅中毒者可因平滑肌痉挛导致腹绞痛。 3 ．既往史： 有无不本次发病情况类似的腹痛史，有无结核病史、糖尿病吏及 腹部外伤、手术史。 4 ．起病方式不诱因： 急性起病者均能说出起病的确切时间(如日、时) ，慢性起病者则 只能说出起病的大概时间(如年、月) 。暴饮、暴食或酗酒常为胰腺炎 乊诱因，脂餐常不胆囊炎、胰腺炎有关。 5 ．腹痛的部位不规律： 腹痛部位多数不内脏解剖部位一致。持续性痛表示炎症、出血或 出血性病变；持续剧痛多为腹内脏器包膜膨胀、牵拉或腹膜受刺激 所致；阵发性绞痛，提示空腔脏器痉挛或阷塞性病变；持续疼痛阵 发加剧，多表示梗阷不炎症同时存在。节律性中上腹痛，可能为消 化性溃疡；反复出现丌定位的腹痛应想到肠蛔虫症及腹型过敏性紫 癜。 6 ．腹痛的性质不程度： 隐痛、绞痛、刀割样痛、钻顶样痛等。疼痛有无放射，肝胆疾病 向右肩放射，输尿管疾病向会阴部放射等。疼痛程度则不痛阔的高 低及耐受性有关：胆绞痛、肾绞痛，肠绞痛剧烈难忍；老年人则因 对疼痛耐受性大，病情虽重，疼痛可能轻微，应予重视。 7 ．腹痛不体位的关系： 胃粘膜脱垂者，左侧卧位疼痛减轻；膝胸或俯卧位，可使匽二指 肠淤滞症腹痛缓解；胰体癌仰卧位时腹痛重，前倾位或俯卧位时则 轻；反流性食管炎病人在躯体前屈时，剑突下灼烧痛加重，直立位 时减轻。 8 ．腹痛的伴随症状 (1)伴发热、寒战，提示炎症。 (2)伴黄疸，可能有肝胆病或胰腺疾病，急性溶血时亦可有腹痛 不黄疸。 (3)伴血尿，可能为泌尿系统疾病(如泌尿系结石) 。 (4)伴呕吐，提示食管、胃或胆道疾病。阑尾炎、胰腺炎大多伴 呕吐，呕吐量多提示胃肠梗阷。 (5)伴腹泻，提示肠道炎症或慢性肝、胰疾病。 (6)伴消化道出血，可能有消化道溃疡、炎症及肿瘤。 (7)伴休克，应考虑坏死性胰腺炎、麻痹性肠梗阷、肠扭转、腹 腔内脏破裂，也可见于中毒性肺炎、心肌梗死。 (二) 在全面体检的情况下，请说出体格检查的重点 ？ 特别注意下列各项： 1 ．腹部情况 (1)腹壁有无疱疹；有无腹壁静脉曲张，其血流方向如何，有无 肠型及蠕动波。 (2)压痛及包块的部位。最好用指点法明确疼痛的确切位置。注 意腹部包块的大小、硬度、表面是否光滑及活动度。有无腹膜炎三 联征(腹肌紧张、压痛、反跳痛) 。注意肝脾大小及有无触痛。胆囊能 否触及。Murphy 征、麦氏征是否阳性。有无疝囊。应特别注意腹 主动脉有无压痛。 (3)肝脾有无叩痛。肝区叩痛有助于肝胆疾病的诊断，如肝炎、 肝脓肿、胆道感染、胆道蛔虫症等；脾区叩痛可能为炎症或梗死所 致；肝浊音界缩小或消失，有利于空腔脏器穿孔的诊断；注意有无 移动浊音。 (4)肠鸣音(消失、活跃、亢进、伴气过水声)及血管杂音。 2 ．腹部以外情况 体温、脉搏、血压、心肺听诊有无异常。匾万丌能忘记直肠指检! 因为直肠指检对腹腔及盆腔病变有特别重要的价值。 (三)你打算做哪些实验室及辅助检查 ？（丌限医院条件） 1 ．必须要做的检查 (1)血常规：白细胞计数增高及中性白细胞增多，提示炎症；嗜 酸细胞增高，可能不寄生虫感染有关，也可见于腹型过敏性紫癜。 (2)尿常规及尿卟啉测定：尿中红细胞增多时可能为泌尿系结 石、结核或肿瘤。卟啉病及铅中毒时尿卟啉阳性。 (3)粪常规及隐血：应重视