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殷翠红 细菌耐药 固有耐药（intrinsic resistance) ——细菌染色体决定，代代相传的天然耐药。 获得耐药（acquired resistance) ——细菌在接触抗生素后，改变代谢途径，使自身对抗生素或抗菌药有不被杀灭的抵抗力。 细菌耐药 耐药机制： 1）产生灭活酶，改变抗生素结构。 2）改变靶位蛋白。 3）降低抗生素在菌体内积聚。 a 改变外膜通透性。 b 增强外流（efflux），使进入菌体内 抗生素迅速外流。 β－内酰胺类作用机制 通过干扰细菌细胞壁的合成而产生抗菌作用。细菌的细胞膜上具有青霉素结合蛋白（PBPs），与β-内酰胺类具高度亲和力，二者紧密结合后则干扰细菌细胞壁合成代谢，使细菌形态变化而溶解死亡 常见耐药菌感染的治疗现状 G+球菌 ①金黄色葡萄球菌 MRSA （耐甲氧西林金黄色葡萄球菌） MRSE ( 耐甲氧西林表皮葡萄球菌) MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌） GISA株(VISA) (万古霉素中度敏感的金葡菌) GRSP株(VRSA) (完全耐万古霉素的金黄色葡萄球菌） 目前国内尚未发现VRSA或VISA ②肺炎链球菌 PRSP（青霉素耐药肺炎链球菌） ③肠球菌 VRE （耐万古霉素肠球菌）  这类低耐药度的MRSA感染大多为社区感染，对于这类感染不主张立即使用万古霉素或其它糖肽类抗生素，只在以下治疗方案疗效不明显时才考虑使用，以免因广泛使用万古霉素导致对万古霉素耐药的MRSA发生与发展①可选用β-内酰胺类抗生素与β-内酰胺酶抑制剂联合制剂并联用有一定抗MRSA作用的氨基糖苷类抗生素 例如阿米卡星与酶抑制剂联合制剂合用②氨基糖苷类联合有抗阳性球菌作用的新喹诺酮类③也可以按照药敏试验结果选用对感染菌株敏感的抗菌药物。 PRSP VRE 什麽是ESBL？( 超广谱?-内酰胺酶) ??内酰胺酶 --- 最主要的灭活酶 1.??内酰胺酶是微生物所产生破坏青霉素类头孢菌素类等活性的物质，包括所有β-内酰胺酶，如广谱β-内酰胺酶、AmpC酶、超广谱β-内酰胺酶，金属β-内酰胺酶等，目前已发现300多种 2. 细菌产生??内酰胺酶是细菌对??内酰胺类 抗生素耐药的最主要和常见的耐药机制 广谱??内酰胺酶 广谱酶(TEM-1，TEM-2，SHV-1)主要灭活青霉素和 一、二代头孢 对三代头孢菌素无水解作用 ESBLs的靶抗生素 头孢泊肟(cefpodoxime)(CPD) 头孢他啶(ceftazidime)(CAZ) 头孢噻肟(cefotaxime)(CTX) 头孢曲松(ceftriaxone)(CRO) 氨曲南 (aztreonam)(ATM) 产ESBLS的可能原因 1.与应用三代头孢菌素过多有关 （尤其是头孢他啶，还有头孢曲松、噻肟） 2.与病人免疫功能有关 中性粒细胞减少者（尤其是儿童） 肿瘤病人（放、化疗） 慢性病病人 住院较久者 长期预防性用药者 ESBLs的辩认: 耐药性特点 肠杆菌科细菌尤其大肠,克雷伯菌 对一个或多个三代头孢敏感性下降 常伴有氨基甙,喹诺酮协同耐药 头孢呋新耐药 酶抑制剂,头孢西丁部分有效 亚胺培南敏感 临床治疗效果不好 ESBL(＋)菌株的治疗建议 使用复合药：头孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/三唑巴坦 严重感染:美罗培南，亚胺培南 三代头孢菌素、头霉素类、阿米卡星和环丙不适于产ESBLs菌株感染的治疗，尤其是环丙，除非药敏证明是敏感的 AmpC酶及耐药特点 (1)AmpC酶 由ampC基因编码产生 (2)ampC基因表达同时受ampD，ampR，ampG等多种基因调控，是头孢菌素酶的代表酶 (3)属于染色体Bush1型酶或Ambler C 类酶 AmpC酶及耐药特点 AmpC酶水解以下抗生素： 青霉素类 耐药 头霉素类 耐药 1,2,3代头孢菌素类 耐药 单环类 耐药 加酶抑制剂复合药 耐药 可分为诱导型，结构型和质粒型。 耐甲氧西林金葡菌感染MRSA MRSA多发于： 免疫缺陷者 大面积烧伤 大手术后患者 长期住院及老年患者 MRSA极易导致感染的流行和暴发 耐甲氧西林葡萄球菌 最有效药物是糖肽类，如万古、去甲万古、替考拉宁、利奈