椎间盘疾病微创治疗技术.ppt

微创技术 骨科微创技术是外科学与高新技术相结合的产物。微创技术在骨科发挥着越来越重要的作用。 目前认为:微创外科技术是用最小的侵袭和最小的生理干扰，达到最佳治疗效果的一种新的外科技术。它脱胎于传统外科，与传统外科技术相比，其真谛为内环境稳定，手术切口小、疗效好、康复快、心理效应更好。 医 者 仁 者 也 微创技术 一 、颈椎间盘穿刺 颈动脉鞘，气管和食管潜在的间隙是颈椎间盘穿刺的理想部位。该间隙是安全的操作通路。全部病人经颈部侧前方穿刺。（示 意 图 1） （1） 皮肤表面做标记，局部消毒。 （2） 2%利多卡因局部麻醉。 （3） 术前以左手中示指将颈动脉向外侧挤压推移，扩大该间隙。 （4） 深部前外侧挤压，使该间隙的血管神经移开，该间隙比较安全。（示 意 图 2） 微创技术 （1） C2~3椎间盘前方是咽腔，外侧结构比较复杂，在颈动脉鞘和咽之间走行的是舌动脉，面动脉和舌骨大角。该处穿刺较困难，容易引起严重并发症，如导致出血并引发呼吸困难。临床穿刺的机会也较少，应慎用。 （2） C3~4椎间盘水平，颈动脉鞘与甲状软骨上角毗邻，轻推移甲状软骨上角，在颈动脉鞘内侧和咽旁间隙穿刺进针，即可顺利进入椎间盘。 （3） C4~5椎间盘经颈动脉鞘内缘和甲状软骨板外后缘之间（平下颌角）穿刺，即可进入椎间盘。 （4） C5~6和 C6~7椎间盘在颈总动脉鞘和甲状腺之间为疏松组织，稍加外力，将总动脉鞘和甲状腺向两侧分开，即可穿刺C5~6 和C6~7间隙。 （5） C7~T1间隙穿刺，该阶段两侧的颈总动脉与气管或者是甲状腺之间的间隙较大，进针容易。（如图示3） 微创技术 C5~6 C4~5 C6~7在这3个阶段，在自然状态下颈总动脉鞘和甲状腺有明显的间隙可以穿刺。 左侧有胸导管经过并且位置不确定，穿刺应当注意，防止淋巴液渗漏。食管在C6水平连接咽部，一般沿颈椎左侧下行，很少到右侧下行应当注意。 C7~T1间隙穿刺以右侧为宜，避免伤及食管，防止胸导管损伤。（如 图 示 4） 颈椎穿刺层次是：皮肤→ 浅筋膜（颈阔筋膜） → 封套筋膜→ 胸锁乳突肌前缘与舌骨下肌群外缘之间→气管前间隙外缘→ 气管前筋→膜外分→咽旁间隙→椎前筋膜→ 椎前肌→椎前间隙→前纵韧带→椎间盘纤维环→髓核 微创技术 二 、 腰椎间盘穿刺 （一） 解剖概述 L3~4。L4~5椎间盘前方左侧是腹主动脉，右侧为下腔静脉，左右交感干分别位于椎间盘，腹主动脉下腔静脉之间。两侧为腰大肌以及筋膜，腹膜腔及腹腔器官。腰丛位于腰大肌深层，横突前方，腰丛和横突之间有少量肌纤维，L5~S1 椎间盘前厚后薄，前与腹腔脏器相邻。两侧为髂腰肌。L5神经根，髂总静脉和髂总动脉。L5神经根自L5~S1椎间孔发出后，穿行于L5横突，髂腰韧带与骶骨翼之间形成的拱形隧道。 （如 图 示 5） （二） 、 安全三角区 腰部后外侧入路 三角工作区由；脊神经根→ 下椎体上缘→ 上关节突→ 横突构成。 椎间盘纤维环后外侧部分在此三角区无骨性结构覆盖。 脊神经根由，关节突，椎弓根与横突遮挡而避免于损伤。故称安全三角区。（如 图 示 6） （三） 、操作方法 1 、 后外侧入路穿刺L3~4，L4~5 病人侧卧或俯卧，弯腰屈膝或腹部垫枕位，生理前凸与腰骶角平直，利于穿刺，此点对L5~S1间隙穿刺尤为重要（示意图7）。用C臂X线机，先行侧位准确无误的确定病变椎间盘，在背部皮肤画出标记，在欲进针的椎间隙平面，后正中线向外旁开8~12cm为穿刺点（示 意 图 8），确定穿刺点后，常规消毒铺巾，1%利多卡因行穿刺点浸润麻醉，用18号穿刺针与躯干矢状面呈45o~55o进针，逐层麻醉，切勿将麻药注射到椎间孔处引起脊神经麻醉，同时避免穿刺过程中误伤神经根和误入血管。 2 、 L5~S1椎间盘穿刺 （1） L5~S1椎间盘位置较低，穿刺困难。 后外侧入路，俯卧或侧卧位，自髂后上棘上方1~2cm，旁开后正中线6~8cm选择刺点穿。进针方向与矢状面45o~60o，针尾向头侧倾斜20o~30o，避开髂骨阻挡或髂后上棘连线外侧1cm处为穿刺点，深度8~10cm。针尖进入纤维环及椎间盘内有沙跞及落空感。 （2） 髂骨穿孔法：穿刺点选择，俯卧位，X线透视下，选定L5~S1椎间隙平面，刺点穿选棘突旁12~16cm，此处无大神经和大血管，髂骨板最薄，也不会伤及大血管和输尿管。局麻后切开穿刺点1cm，依次分开逐层达髂骨面，环钻与背部呈1