规范病历书写幻灯片.ppt

增强法律意识  规范病历书写 安医大一附院 都鹏飞 2004年8月 病历和病历书写的概念 病历是医疗部门在临床诊疗过程中，记载病人病情演变、疾病诊断及处理方法的案卷，是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表以及各种检查、化验结果等资料的总和。它既是医学科学的档案资料，也是病人的医疗档案，又是医疗纠纷处理的法律依据。 一.病历书写的基本规则和要求 基本规则和要求之一：书写者资历 医务人员：正式执业资格 当地医疗主管部门注册 所在医院聘用 实习医生、试用期医生须经修改签名 注意执业范围和书写内容的一致性，医、护、技不能交叉 进修人员：执业资格 注册 能力认可 基本规则和要求之二：完整性 病历记录内容：1.病人病情 2. 医务人员的分析 3. 所进行的检查、诊断、治疗等 每次记录应尽可能详细、具体 病历资料范围：文字、图表、符号、影象、切片等，严禁丢失和缺损 各种表格栏（包括眉栏）内必须认真填写，无内容者划“ / ”，不得空填 基本规则和要求之三：原始性 客观内容应客观记录：临床表现、特殊检查、抢救和治疗经过等，严禁凭主观猜想记录病病人的症状和体征 不得删划、贴补，出现错字、错句时应用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖和抹去原来的字迹 审查、修改应保持原记录清晰可辩 基本规则和要求之四：及时性 入院记录应在病人入院后24小时内完成 首次病程录在病人入院后8小时内完成 病历修改应在病人入院后72小时内完成 手术记录应在术后24小时内完成 因抢救危急病人未能及时记录者应在抢救结束后6小时内据实补记 基本规则和要求之五：严肃性 使用中文和医学术语（通用的外文缩写和无正式中文译名者除外），使用规范汉字和正确使用标点符号 使用蓝黑墨水或碳素墨水（指定用其他颜色者除外）门急诊病历和需要复写的资料可以使用圆珠笔 各种记录应层次分明，重点突出，语句简练，表述准确，字迹清楚 基本规则和要求之六：规范性 疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名称和编码应符合国际疾病分类的要求 病历中的各项记录均应有完整的日期（急诊抢救应记录到时、分）和签名 各种报告单按日期顺序呈叠瓦状排列、粘贴。 新、老病史书写规范不同点（一） 1。门急诊病历和需复写的资料可用圆珠笔 2。出现错别字用双横线划在错字上，不得掩盖或消除原来的字迹 3。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征和疾病诊断名称可用外文 4。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任 新、老病史书写规则不同点（二） 要履行知情告知义务 病历书写者资质要求 24H内入出院记录 24H内入院死亡记录 诊断：初步诊断、修正诊断、入院诊断 实习医生病史不作为病历的重要内容 二. 门诊病历书写规则和要求 基本原则和基本要求 门诊病历主要形式：门诊初诊病历、门诊复诊病历、急诊病历和门诊观察病历 门诊病历主要内容：病历首页（病历封面）、病历记录、辅助检查报告等 门诊病历的大小：18.5×13cm 时限要求：当时记录，急救病人在抢救结束后立即补记 门诊初诊病历（一） 基本要求为“五有一签名”：主诉、病史、体检、诊断、处理和签名 须注明就诊日期和时间 病史要重点描述本次患病的主要症状及其发展过程，其他伴随症状和院外诊断、检查、治疗情况略述，与本次患病有关的既往史、家族史、个人史也应略写。 门诊初诊病历（二） 体格检查记录重点：一般情况（T、P、R、BP)、阳性体征、有重要意义的阴性体征、重要脏器（心、肺、肝、脾） 与本次患病有关的实验室和其他辅助检查结果，并注明检查时间和医院 初步诊断:暂不明确者可在病名后加“?” 门诊初诊病历(三) 处理意见 所采取的主要治疗,写清楚药名、用量、疗程、用法，最好用中文表达法 需要注意的其他问题：如休息、饮食、是否需要随访，是否要作进一步检查等 如果牵涉到别的科室疾病，尚需写上请别的科室会诊 门诊复诊诊病历 只限于同一次患病的几次就诊过程 重点记录上次诊治后的病情变化，与前次症状相同者可用“病史同前” 体检记录要求同初诊一样，但重点描述原来阳性体征的变化和新的阳性体征 对前次已确诊者，如诊断无变化，可写“诊断同前” 急诊病人病历(一) 一般要求同门诊病历。危重病人应先抢救后记录 就诊时间应记录到时、分 儿科病人、有意识障碍及严重创伤者应注明陪伴者（包括姓名、与病人关系等） 体检内容应重点记录生命体征、意识状态、阳性体征等 急诊病人病历(二) 如在急诊实施了抢救和初步处置，应在“处理”一栏中详细记录抢救经过。 急诊抢救无效死亡者尚应记录死亡时间、死亡诊断和死亡原因，注明抢救者姓名 急诊科医生在诊治病人和记录病历时应注意执业范围 门诊观察病人病历 属于留观病例，则应根据应诊医生要求和提示