产程的监护和处理方法.ppt

产程的监护和处理 中国医科大学附属第一医院产科 杨秀华 产时干预最新证据及实践意义 产时支持 持续陪伴减少了使用镇痛药物、阴道手术产、剖宫产以及新生儿5分钟Apgar评分小于7的可能性。 发现接受持续陪伴的妇女更有可能在产后4~6周采用纯母乳喂养。 产时支持 分娩中接受持续陪伴的妇女对分娩的不良评分减少(如对分娩经历的总体评价提高,在分娩过程中感到非常紧张、感到分娩比想象中的更糟的妇女数量减少,更多的妇女感到分娩过程中个人控制能力增强等)。 产时支持 产时支持对产妇有明显的好处,而且从人性化服务的角度,应该为分娩妇女提供支持。初级保健机构,应把陪伴列为服务内容之一。 可以允许非专业人员作为陪伴人员,她们可以通过安慰、赞扬等方式为产妇提供支持。高度建议在二级医院为妇女提供陪伴,并提供人性化的分娩环境。但是陪伴只能轻微降低产科干预措施的使用率。 产时支持 为产妇提供分娩时陪伴并不困难。陪伴人员不需要长期或者复杂的培训,人力成本不会太高,而且她们的工作不会干扰正常的分娩服务。但是卫生服务人员可能会反对非专业人员在分娩过程中出现,把护士作为陪伴人员,可以减少医务人员的反对,而且有可能把陪伴作为常规分娩服务。 连续性胎心电子监护 支持EFM使用的学者希望EFM作为一种筛查技术,能起到预防胎儿窘迫或者死亡、降低脑瘫的发生率并降低医疗纠纷数量的作用,但是到目前为止,它并没有达到预期的目标。 连续性胎心电子监护 常规使用胎心电子监护降低了新生儿抽搐的发生率，但新生儿1分钟Apgar评分小于4或者小于7的可能性、入监护病房率及围产死亡率在两组中没有差别。EFM的使用与剖宫产和阴道手术产率的增加有关。 EFM对婴儿的长期作用进行了追踪,发现对胎儿脑瘫的发生率没有影响。 连续性胎心电子监护 常规连续性使用EFM的唯一益处是减少了新生儿抽搐的发生率,胎心电子监护仪成本高,而且连续性使用明显增加了剖宫产率,因此,卫生服务决策者不应把常规EFM视为优先使用的干预。相反,应使用现有的技术对妇女和胎儿进行密切间断的监测。在还没有胎心监护仪的服务机构,应强调这一建议。 连续性胎心电子监护 由于EFM在卫生工作者及分娩妇女中的流行,在已经使用这一仪器的医院停止其使用是困难的。卫生工作者可能认为使用EFM监测胎心更为便利,而且可以减少医疗纠纷的数量。而妇女对EFM的偏好可能与观念的误导有关,认为先进的技术可以带来更好的分娩结局。 连续性胎心电子监护 在初级卫生保健机构,不应使用EFM;在二级医院,低危孕妇不应常规使用EFM;高危孕妇应转诊到三级医院,使用间断听诊还是EFM应由其主诊医生决定。 第二产程会阴切开术 会阴切开术(episiotomy,EP)是一种在分娩过程中为扩大阴道开口所行的外科切开术。从1741年第1例手术切开会阴防止会阴撕裂开始,会阴切开术的使用率大幅度上升,但是它的引入却没有强有力的科学依据。 第二产程会阴切开术 选择性使用EP可以减少临床相关发病率,包括会阴后部损伤,会阴损伤需要缝合以及分娩后7天可愈合性并发症等。选择性切开的唯一缺点是会阴前部损伤发生率增加。 第二产程会阴切开术 系统综述的结果明确推荐选择性使用会阴切开术。无论是总体比较还根据会阴切开的类型进行分层后的比较,这一结论都是明确的。 第二产程会阴切开术 选择性使用会阴切开的缺点是会阴前部损伤增加,但是会阴前部损伤通常是轻微的,而且会阴损伤的增长与严重损伤的增长无关,也不会导致缝合需求的增加,因此这一点不应妨碍选择性EP的使用。 第二产程会阴切开术 一些国家包括发达和不发达国家,已经降低了会阴切开的使用率,证明选择性使用会阴切开是可行的。 第二产程会阴切开术 在任何卫生服务机构,会阴切开术的使用都应具备明确定义的指征。在分娩室常规登记会阴切开术有助于监督和核查会阴切开术的使用情况。 第三产程积极和期待处理 目前,第三产程的临床处理有两种途径:积极和期待处理。期待处理包括等待胎盘剥离的征象,使胎盘自行娩出,或者借助重力的作用或乳头刺激促使胎盘娩出。这种处理方式又称为保守的或者生理的处理方式,在北欧国家和美国、加拿大的一些机构中使用,也是发展中国家家庭分娩采用的处理方式。 第三产程积极和期待处理 积极的处理方式中,医务人员使用一系列干预促使胎盘娩出,包括胎儿娩出后预防性使用宫缩剂,及时钳夹脐带及适当牵引脐带。这种处理方式目的在于减少产后出血。 第三产程积极和期待处理 第三产程积极处理可以减少产后出血量,产后出血，第三产程延长及妇女贫血的发生。但是这种处理方式增加了母亲呕吐、眩晕和血压升高的发生率,可能与麦角新碱的使用有关。 产科与脑瘫 过去将脑瘫常归咎于产程处理失当是不恰当的。1991年Stanley和Blair复习了澳大利亚西部