危重症患者的护理评估.ppt

检查前，先作基本观察 先观察患者的一般情况：如ABCD： 呼吸形态：PSV模式 氧合状态：SpO2 100％ 心血管状态: HR 86次/分，窦性心律 BP 110/75mmHg, CVP 10mmHg 机械通气护理：VAP预防 阅读病历— 化验报告 CXR胸片 血常规：WBC11.7×109/L↑，RBC2.7×1012/L↓， 血红蛋白：93g/L↓ 凝血四项：PT18.8秒↑，APTT50.6秒↑，D二聚体6052ng/ml↑ 双下肢B超结果示：左下肢深静脉血栓 肺部感染 肺栓塞 肺栓塞进行抗凝治疗 原 因 加强气道引流； 抗感染； 预防和观察； 有无出血、贫血 护理 生理检查方式——由头到脚 头部 颈部 胸部 腹部 会阴 手部 脚部 背部 √ 头部—意识 检查清晰程度 叫唤名字 神志清醒，遵指令运动 头部——管道 检查鼻胃管、NETT 置管深度 固定及位置确认 吸痰 气囊充盈度 鼻腔粘膜 若有鼻饲，检查有无胃潴留 问题： 痰多，暗红色血丝痰，ⅲ度粘稠 思考：体液负平衡？湿化不足？ 护理体查 是指护士应用望、触、叩、听、嗅等体格检查技术对病人的生命体征及各个系统进行的检查。 区别：护士通过查体的目的,是为确定护理诊断，制定护理计划提供依据，因此有别于医生所做的体格检查。 护理体查 是指护士应用望、触、叩、听、嗅等体格检查技术对病人的生命体征及各个系统进行的检查。 区别：护士通过查体的目的,是为确定护理诊断，制定护理计划提供依据，因此有别于医生所做的体格检查。 护理体查的准备 物品准备——体温计、血压计、手电筒、压舌板、听诊器、叩诊锤以及记录用纸、笔等。 环境准备——环境应安静、温度适宜、光线充足，必要时使用屏风遮挡。 病人准备——做好解释 护士操作前——了解患者的一般资料/诊断/简要病史。。。。。。 如何进一步了解患者？ 评估患者 病历 重点式 从头到脚 为评估和判断提供依据 掌握病情，分析护理重点问题 找到患者目前存在的细节问题，提供个性化护理 生理检查方式——由头到脚 头部 颈部 胸部 腹部 会阴 手部 脚部 背部 √ 生理检查方式——由头到脚 头面部 神志—清醒 嗜睡、昏睡、昏迷 检查清晰程度 RAMSAY、RASS评分 GCS评分 检查瞳孔 大小 对称 对光反应（包括直接对光反射和间接对光反射）。 生理检查方式——由头到脚 头面部 眼 眼睑：有无浮肿； 结膜：有无充血、苍白、出血点； 巩膜：有无黄染； 眼球：有无突出、下陷； 眼球运动检查 集合反射(调节反射，辐凄反射) 生理检查方式——由头到脚 头面部 口唇：颜色、有无疱疹、口角糜烂或歪斜； 口腔粘膜：注意颜色，有无出血点、溃疡及真菌感染。 牙齿：注意有无龋齿、残根、缺齿和义齿； 牙龈注意颜色，有无肿胀、溢脓、溃疡及出血； 舌：注意舌质和舌苔； 咽和扁桃体：注意颜色、对称性、有无充血、肿胀、分泌物及扁桃体大小。 肿大分3度：1度—不超过咽腭弓；2度—超过咽腭弓；3度—达到或超过咽后壁中线。 生理检查方式——由头到脚 头面部 管道 是否固定？ 是否通畅？ 是否在位？ 胃管 十二指肠管 空肠管 气管插管（经口/经鼻） 各种引流管 。。。。。。 生理检查方式——由头到脚 头面部 浅表淋巴结的检查 检查顺序：耳前—耳后—枕部—颌下—刻下—颈前—颈后—锁骨上—腋窝—滑车上—腹股沟—腘窝等。 检查方法：视诊、触诊（示、中、环三指并拢，其指腹放于被检皮肤上进行滑动检查。 注意：淋巴结的数目、大小、质地、活动度、局部有无粘连 生理检查方式——由头到脚 头面部 鼻窦压痛的检查 额窦：双手中指固定患者头部两侧．双拇指置于双眼眶上缘内侧向后、向上按压，并询问患者有无压痛。 筛窦：双手四指固定患者两侧耳后．一侧拇指指腹按压鼻根部与眼内眦之间．井询问患者有无疼痛。 上颌窦：双手拇指固定患者耳后，双拇指分别置于患者左右颧部向后按压，询问患者双侧压痛有无区别。 生理检查方式——由头到脚 头面部 鼻 耳 耳廓皮肤/外耳道 生理检查方式——由头到脚 颈部 管道： 皮肤 甲状腺检查： CVC 各种引流管 颈部的外形与运动，颈部血管（包括颈静脉怒张和颈动脉搏动） 气管的位置 视诊、触诊：1.双手触诊法：2.单手触诊法 将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间，或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移.  生理检查方式——由头到脚 胸部 胸廓外形（正常人胸廓两侧大致对称，成人胸廓前后径较左右径短，两者的比例约为（1∶1.5）。 呼吸