围手术期病例管理培训知识.ppt

围手术期病例管理专项培训 2014年10月 围手术期通常是指从病人入院的手术准备直到术后恢复出院的全过程。围手术期管理为医疗质量关键环节，包括术前、术中、术后三个阶段。在此时间内，有许多与治疗和恢复有关的问题贯穿其中，并直接影响着手术效果。为获得良好的手术效果，尽可能地减少和避免并发症、后遗症等不良后果，除手术操作应合理、正确外，还必须高度重视围手术期管理。 围手术期管理制度.doc 围手术期患者管理标准与措施.doc 什么是围手术期 一、术前 首次病程记录是指患者入院后由在本院注册的执业医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。 首次病程记录内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。 在诊疗计划中首先要做的是入院病情评估，包括患者的一般情况（精神、睡眠、饮食、二便、心理评估、营养风险评估），血栓风险评估，压疮、跌倒、坠床的风险评估，诊断情况、病情严重程度及存在的主要风险。 （一）入院病程记录 ◆标准模板/（医务科）首次病程记录 病情评估：1、一般情况：精神状态（好、差）， （情绪稳定、焦虑、抑郁）， （睡眠正常、失眠）， （进食正常、食欲减退、食欲亢进、吞咽困难、保留胃肠营养管），（有、无）营养风险，营养风险**分、需请营养科会诊， （小便正常、失禁、尿潴留、保留尿管、膀胱造瘘）， （大便正常、失禁、腹泻、便秘、便血、肠造瘘）；2、血栓风险评估（零、低、中、高、极高）度危险；3、（有、无）压疮风险、评分**分，（有、无）跌倒风险、评分**分，（有、无）坠床风险、评分**分；4、患者属于15天内再次入院，再入院原因***；5、患者需入ICU病房，危重程度评分**分；6、患者目前主要诊断***，诊断（明确、不排除***诊断可能），病情（平稳、病重、病危），存在的主要风险***；7、合并***疾病，存在的主要风险***。以上情况已向患者及家属交代，患者及家属表示对病情理解。 ◆患者病情评估制度.doc 血栓风险评估的重点为骨关节与脊柱等大型手术、高危手术，需有预防深静脉血栓、肺栓塞的常规与措施。 压疮、跌倒、坠床危险评分参考《入院护理评估单》。 对新入院的危重患者入院24小时内，应有上级医师查房记录。 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。 科主任或副高以上职称医师首次查房记录应于患者入院72小时内完成。 上级医师需在入院后第2天、第3天的查房记录中进行病情再评估。 （二）术前准备 完善检查，药物治疗，合并症必要时请相关科室会诊。 术前资料完整后组织科室术前讨论、制定手术方案。 术前讨论制度（修订版）.doc （重点：术前讨论范围、术前讨论的时限要求--在履行知情同意手续前完成） 术前病例讨论模板.doc 由医务科组织的多学科术前讨论，记录要有体现。 3、履行知情同意手续 有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。 手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。 手术前应向患者或近亲（家）属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择（高值耗材告知书.doc）、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。 肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲（家）属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。 手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品（白蛋白）的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择方法等。 时限要求：择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。 知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或近亲（家）属、授权委托人签署。 4、术前1天 （1）临床医师工作： 手术医师查房记录 术前病情及风险评估 术前小结 手术前应对患者的一般情况、手术适应症、禁忌症、手术耐受及预后等进行术前病情评估，评估内容记入术前小结。备血患者术前小结中需有术前备血评估。 手术部位标示 制度：手术部位标示制度.doc 标记时间：患者送达手术室前。择期手术建议手术前一天，术者及主管医师查房时拟定手术方案及切口，并标记。 标记方法 ：不但要标记左右(R/L)，还需标记手术切口(+/—)，不允许只使用敷料作为标记（如白内障手术）。尤其是有左右侧别、多器官、多部位或多节段手术。 标记颜色：ZEBRA （油性）进口黑色标记笔。 标记实施者：手术医师（备皮后如模糊不清可请护士加强标记） 患者参与：由参加手术成员与患者（家属）共同确认。 流程：手术部位识别标识流程.doc 下达手术医嘱，提