胆囊结石并发肝外胆管结石微创治疗规范解读［成都］课件.ppt

精确调控胆汁和胰液的排泄 防止肠液反流及细菌逆行感染 维护肝、胆、胰正常生理环境等 括约肌 Oddi EST or EPBD？ 近年来，EST适应证被盲目扩大、十二指肠乳头切开方式越来越随意、部分EST治疗缺乏确切手术指征 EST已经成为Oddi括约肌生理功能的致命杀手 应高度重视Oddi括约肌功能的保护 EST or EPBD？ 下列情况应尽量选择行EPBD 年轻患者 肝硬化或凝血功能差患者 憩室内乳头患者 乳头有效切开困难患者 毕Ⅱ式胃切除术后患者 EST or EPBD? 结合两种方法的优势，行十二指肠乳头括约肌小切开，再行EPBD，可扩张至15mm-20mm 既减少对十二指肠乳头括约肌损伤，降低穿孔及术后胰腺炎发病的机率，又可取出胆总管较大的结石 目前尚缺乏远期随访证据来明确胆管炎及胆总管结石复发几率 EST + EPBD 胆总管直径＜8mm的胆囊结石合并肝外胆管结石建议先行EST/EPBD再行LC；EPBD能保护十二指肠乳头功能，创伤小、恢复快，取石效果与EST相当，远期结石复发率低于EST（B级） 规范建议 LC+EST/EPBD LC+EST/EPBD 多用于胆囊切除术前未发现胆总管结石时，是LC术后胆管结石的一种补救措施 LC术后行EST/EPBD，无胆囊结石脱落至胆总管的危险 如EST取石失败，则需再行胆总管探查取石术，多次手术 胆囊结石合并肝外胆管结石 胆囊管扩张 ＞5mm 胆总管结石 ＜5mm 胆总管直径＜8mm 胆囊管扩张＜5mm 胆总管直径≥8mm Lc后胆总管结石 怀疑胆总管结石 确定合并 胆总管结石 胆总管内明显炎症 胆总管内结石残留 胆总管末端不通畅 胆总管无明显炎症 胆总管下端通畅 无结石残留 LTCBDE LC+EST EST+LC LC+LCBDE+T管 LC+LCBDE+PS 胆囊结石合并胆管结石的三镜治疗模式 胆囊结石合并肝外胆管结石（胆总管直径≥8mm）首选LC+LCBDE，术中可根据具体情况选择留置T管、PS或LTCBDE 胆囊结石合并肝外胆管结石（胆总管直径＜8mm）首选EST/EPBD+LC 小 结 敬请各位专家批评指正 胆囊结石合并肝外胆管结石 微创治疗规范（2014版）解读 中华医学会外科学分会胆道外科学组 王广义 吉林大学第一医院肝胆胰外科 2015年10月 成都 肝外胆道系统结石 10%-15%胆囊结石 合并肝外胆管结石 肝外胆道系统结石 胆囊结石 胆囊结石合并肝外胆管结石 肝外胆管结石 国内现状 胆囊结石合并肝外胆管结石微创治疗模式尚未共识 （1）开腹胆囊切除+胆总管探查+T管 （2）腹腔镜+内镜（胆道镜和/或十二指肠镜） 各医疗机构微创技术发展不均衡，腹腔镜、胆道镜和十二指肠镜归属不同科室，治疗模式选择不尽合理 各种三镜联合的微创治疗模式并存： LC+LCBDE、EST+LC、LC+EST等 2014版治疗规范制定基础及原则 以病种为引导，腔镜技术为脉络，梳理胆囊结石合并肝外胆管结石的适应证、禁忌证及技术要点。 对于腹腔镜经胆囊管胆道探查取石、胆道一期缝合等方法，本着“求同存异”的原则，结合多数医院及医师的技术水平，建议准确掌握适应证。 规范建议分级标准 建议等级 循证医学证据 A级 高质量循证医学证据支持 B级 中等质量循证医学证据支持 C级 低质量循证医学证据支持或该治疗的副作用大于其疗效 D级 中等质量循证医学证据反对 E级 高质量循证医学证据反对 名词缩写 LC（laparoscopic cholecystectomy） 腹腔镜胆囊切除术 LCBDE（laparoscopic common bile duct exploration）腹腔镜胆道探查术 PS（primary suture） 胆道一期缝合 LTCBDE（laparoscopic transcystic common bile duct Exploration） 腹腔镜经胆囊管胆道探查术 EST（endoscopic sphincterotomy）内镜下乳头括约肌切开术 EPBD（endoscopic papillary balloon dilation） 内镜下乳头气囊扩张术 RV (laparo-endoscopic Rendezvous，RV） 腹腔镜术中联合内镜 胆囊结石合并肝外胆管结石 LC+ LCBDE 胆囊结石合并肝外胆管结石 腹腔镜+胆道镜 腹腔镜+十二指肠镜 LC+ PS LC+ LTCBDE EST/EPBD+LC LC+ EST/EPBD RV 胆总管直径≥8mm 胆总管直径＜8mm LC+LCBDE LC+LCBDE是胆囊结石合并肝外胆管结石的常用术