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糖尿病围手术期的管理课件
糖尿病围手术期管理 概 述 我国糖尿病患病率约4%,患病人数超过4000万 糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者 25%-50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术 接受外科手术的中老年患者中,其中10%-15%为糖尿病患者 手术对糖尿病的影响 (一)应激状态 手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤 1.应激的影响 胰岛素拮抗激素分泌增加(糖皮质激素、GH、CA、胰高糖素等水平升高) 胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重 胰岛素需要量增加 胰岛素减少:肾上腺素抑制胰岛素释放;胰岛素的清除在应激时加速 (二)代谢率升高 应激时代谢率增加,择期手术代谢率增加10%~15%,有感染者可增加20%~45%,能量消耗过多 手术、麻醉、禁食状态下,体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖原储备,易导致能量供给不足 (三)致酮症倾向 择期手术:术后3小时酮体可上升2~3倍 禁食状态:氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量 应激状态:升糖激素释放,刺激肝糖产生,限制葡萄糖利用,刺激脂肪分解,生成酮体 能量消耗:CA释放使心率快,换气量增加 胰岛素减少 胰岛素需要量增加 三、糖尿病对手术的影响 糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数 及中性粒细胞升高,易与急腹症混淆 老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显,因而延误治疗 糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.5倍。突出 表现于老年、病程长、血糖控制不佳者,使: 麻醉意外增加 组织修复能力减弱,吻合口或切口不愈合 免疫功能下降和感染(全身、局部) 1型糖尿病:胰岛素绝对缺乏,血糖波动大 2型糖尿病:年老、体弱、病程长对低血糖的反应衰退→延迟低血糖 药物影响:b受体阻滞剂、某些麻醉药→CA反应 不足→掩盖低血糖 临床表现:交感神经兴奋→心慌、手抖、出汗、神经精神症状→视力模糊、定向障碍、 精神障碍、昏迷 常见的糖尿病手术疾病 胆囊炎、胆石症 骨折、骨坏死、骨肿瘤、截肢 冠脉搭桥 肿瘤:乳腺、消化系统、及其他系统肿瘤 其他任何外科疾病,如肝脓疡 甲亢 眼科疾病 糖尿病与骨质疏松 血糖升高,糖基化产物增多?成骨减弱,溶骨增加 血管并发症使骨的营养下降?成骨减弱,溶骨增加,甚至骨坏死 氧自由基、白介素6,肿瘤坏死因子?破坏骨质形成 绝经后,雌激素分泌减少 糖尿病与胆囊疾患 糖尿病病人易患胆囊炎,因为 ---高血糖易于细菌生长 ---高血糖致代谢紊乱,抵抗力下降 糖尿病可导致胆固醇结石生成增多 ---糖尿病可引起血脂代谢紊乱胆固醇升高 ---很多糖尿病为X综合症的一部分 糖尿病与肿瘤 由于糖尿病长期未得到良好的控制,使免疫功能低下,比一般人易得肿瘤 肿瘤病人化疗时激素的应用,易引起糖尿病 允许手术的血糖指针 急诊:0.1U/kg/h IV ---每1~2小时测血糖,并相应调节剂量 ---停止IV前30分钟,皮下注射胰岛素 择期:血糖应控制在6.9-11.1mmol/l,如果条件允许,应保持血糖良好控制2-3个月以上,以达到糖化血红蛋白7%左右 术前管理 手术时机的选择: 术前尽量使血糖达到良好控制。术前检查发现HbA1c 9%,或空腹血糖10.0mmol/l(180mg/dl), 或餐后2小时血糖13.0mmol/l(230mg/dl)者的非急诊手术应予推迟 并发症的筛查:了解有无心脏和肾脏损害、自主和外周神经损伤、增殖期视网膜病变 术前处理 (一)一般原则 需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同 病人:年龄、健康状况、病情、治疗情况和 实验室检查结果 手术:手术类别、麻醉方式等 制订合理手术治疗方案(术前、术中和术后) (二)手术类别 小型手术(如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等)0.5~1小时完成,局部麻醉,不需禁食,无菌手术 中、大型手术(如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等)1小时以上,椎管或全身麻醉,需禁食,胃肠道或非无菌手术 (三)术前检查 (四)血糖控制 1.控制血糖的目的 不影响脂肪、蛋白质代谢 不影响白细胞吞噬能力,减少感染发生率 有利于伤口愈合 控制在肾糖阈内,减少水和电解质丢失 麻醉和术中用药时不引起低血糖 择期手术:血糖控制在8.5mmol/L左右(7~10mmol/L) 眼科手术:血糖控制在更接近正常的水平,即5.8-6.7mmol/L 急诊手术: (1)有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正,生命体征稳定 (2)血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手术 (3)诱因不能去除致血糖难以控制者,于术中应用胰岛素和密切监测血糖 (4)直接影响血糖水平的手术(如涉及内分泌腺体或功能)更需密切监测血糖 (五)术前糖尿病治疗选择 1.原口服降糖药不需变更者 2型糖尿
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