贫血的思路课件.ppt

贫血的诊断思路 河北医科大学第四医院血液科 岂连鹏 一、哪些情况考虑贫血 病史：1.无外伤史： ⑴症状：头晕、乏力、心慌、气短、消化不良、上腹不适、长期腹泻、黑便、痔疮出血、便血、酱油色尿、月经不调等。 ⑵体征：睑结膜、口唇、甲床苍白、心率快（窦性心动过速）、指甲不平、凹陷、易碎裂、舌淡红或阴红无苔等。 一、哪些情况考虑贫血 2.有外伤史的： 急性创伤：车祸、刀伤、挤压伤、地震砸伤、突然腹痛等。 除上述体征外，有血压降低、心率增快、脉压差小、尿少等休克症状。 二、化验：有以上症状和体征 血常规：第一次，查血常规﹢网织红细胞。 如有发烧、出血、胸骨压痛、齿龈增生等体征者，需查血常规﹢幼稚细胞。 ⑴如血常规为单纯小细胞低色素性贫血，首先要考虑： ①缺铁性贫血，再仔细追问病史。如患者为： 女性：要问月经史、痔疮史、胃病史、是否挑食等。要进一步检查：月经过多（年轻者：月经不调）、中老年妇女查妇科B超，除外子宫肌瘤、子宫内膜病变；有无痔疮、溃疡病、出血性胃炎（做胃镜或上消化道造影）等。 男性：除月经史外都问。出血性胃炎、溃疡病、痔疮等。 老年人：重点问胃病史、黑便、便秘、左锁骨上淋巴结是否肿大。 二、化验 除外胃癌、结肠癌。要做胃镜、结肠镜来证实。 ②MM：50岁以上的老年人 血沉增快，≧50mm/h，尤其是100 mm/h 单克隆免疫球蛋白增高或轻链增高 骨髓：骨髓瘤细胞≧15%（中国）， WHO30% 扁骨X线片或CT检查：骨质疏松或溶骨性 损害 二、化验 ③铁粒幼性贫血：血清铁不低，正常或增高 总铁结合力降低 骨髓铁粒幼细胞增多≧15% 铁剂治疗无效 二、化验 ⑵大细胞性贫血：MCV100 fl MCH34pg MCHC32%~35% ①巨幼细胞性贫血： 可单纯红细胞减少，严重者可全血细胞减少，红细胞形态大小不等、中心浅染区消失，有大椭圆形红细胞、点彩红细胞。 中性粒细胞分叶过多，亦可见巨杆状核粒细胞 骨髓：增生活跃或明显活跃红系增生显著，有巨幼样变，粒系也有巨幼样变，巨核细胞体积增大，分叶过多。 血清V itB12低于74pmol/L(100ng/ml) 血清叶酸低于6.8nmol/L(3mg/ml) 二、化验 ②恶性贫血：内因子抗体及Schilling试验（测定放射性核素标记VitB12吸收情况）阳性 尿高半光氨酸24小时排泄增加 血清间接胆红素稍增高 二、化验 ⑶正细胞正色素性贫血： 纯红再障：进行性严重贫血，伴网织红细胞显著减少或缺如。 骨髓有核细胞不减少，粒细胞和巨核细胞正常，幼红细胞显著减少，少于3%--5%，甚至完全缺乏。 ①先天性纯红再障：90%1岁内起病，有家族性。20%病例可自发缓解，60%患者对肾上腺皮质激素有效。 ②急性获得性纯红再障：在慢性溶血性贫血的病程中发生病毒感染，特别是人类微小病毒感染，可选择性抑制红系祖细胞，发生急性纯红再障，又称溶血性贫血的再生障碍性危象。 急性纯红再障尚可见于病毒性肝炎和某些药物诱发，如苯妥因、硫唑嘌呤、氯霉素、异烟肼和磺胺类药等，停药后大多数病例会完全恢复。 ③慢性获得性纯红再障： 主要见于成年人。10%~15%患者伴有胸腺瘤。 这些胸腺瘤多数系良性，70%为纺锤细胞型，少数为恶性。 女性多见（男：女为3~4.5：1）。 少数可继发于某些自身免疫性疾病如SLE和RA、某些肿瘤如慢林、淋巴瘤、免疫母细胞淋巴结病、胆道腺癌、甲状腺癌、支气管肺癌等。 原因不明者称原发性获得性纯红再障。 患者常伴有多种免疫学异常如免疫球蛋白增高或降低、单株免疫球蛋白及血清多种抗体阳性，如冷凝集素、冷溶血素、嗜异抗体、抗核抗体等。 抗人球蛋白试验阳性。 不伴胸腺瘤的纯红再障多见于男性（男:女为2:1） ⑵慢性病贫血（ACD） 常伴随下列疾病： 慢性感染：肺脓肿、肺结核、亚急性感染性心内膜炎、骨髓炎、慢性尿路感染、盆腔炎、脑膜炎、慢性深部真菌病及艾滋病等。 慢性非感染性炎症性疾病：RA、SLE、风湿热、血管炎等以及严重外伤、烧伤等。 恶性肿瘤：癌症、淋巴瘤、白血病、骨髓瘤等。 化验：贫血为正细胞正色素性，也可是小细胞和低色素性贫血。 血清铁（SI）降低 总铁结合力（TIBC）也降低 血清铁蛋白（SF）增高，血清可溶性运铁蛋白受体不高 骨髓铁染色可染铁增多，但铁粒幼细胞减少 血清EPO水平减少 ⑶急性失血性贫血 有急性失血的疾病：溃疡病大出血、肝硬化大出血、肝脾破裂大出血、外伤大出血、宫外孕破裂大出血等。 贫血与症状不成比例：贫血轻，症状重。 出血当天血红蛋白和红细胞比积可在正常范围内或仅轻度贫血，2～3天后贫血显现。