血液透析导管相关性感染诊断及治疗进展.ppt

血液透析导管相关性感染的诊断及治疗进展 稳定可靠的血管通路是血液透析顺利进行的保证。中心静脉导管是进行紧急或短期血液透析最为经济和有效的血管通路。中心静脉导管的广泛使用不可避免地出现栓塞、 感染、血流不足等一系列并发症。 导管相关感染(catheter-related bloodstream infections，CRBSIs) 是最为严重的并发症之一，占血透患者血管通路感染总数的80%，已成为终末期尿毒症患者死亡的第二原因，病死率达12%～38%。感染不仅导致导管被迫拔出、延长患者住院时间、增加医疗费用，严重时还会危及患者的生命。CRBSIs典型表现为血液透析治疗期间或结束后出现寒战、畏寒、发热。但老年人、糖尿病及处于免疫抑制状态的患者起病隐匿，临床表现不典型，易延误诊断。确定 CRBSIs一直是临床实践的重要部分，也是预防和治疗的第一步。 CRBSIs的诊断方法 文献报道约2/3的CRBSIs由革兰阳性菌引起，常见有表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等；金黄色葡萄球菌感染约占院内血液感染的13.4%，念珠菌约占血液感染率的5.8%。 CRBSIs的诊断方法 1.导管尖端培养 2009年美国感染病学会(IDSA) 提出了导管相关感染处理临床实践指南，指南指出：(1) 当怀疑为CRBSIs并且准备移除导管时应进行导管尖端培养，但不推荐常规拔除导管做培养；(2)不推荐用营养肉汤培养基做导管尖端定性培养；(3)具有抗感染特性的导管尖端，需使用含其抑制剂的特殊培养基：导管尖端 5cm节段半定量培养后细菌计数＞15CFU，或导管尖端肉汤定量培养后细菌计数＞10CFU/平皿可除外定植；(4) 当怀疑CRBSIs，并且导管出口处有渗液者，应用拭子擦拭渗出物作培养和革兰染色；(5)导管插入部位和导管中央区培养出相同细菌的半定量细菌培养菌落计数＜15 CFU/平皿，高度提示血液感染的来源不是导管。 CRBSIs的诊断方法 2.血培养 血培养是诊断血液感染(bloodstream infections，BSIs) 的金标准。识别致病微生物对于确定感染的潜在来源和适当治疗方案是必不可少的。例如，金黄色葡萄球菌BSIs的并发症发生率较高，常可继发于静脉导管的感染。抗菌敏感性可确保选择窄谱的有针对性的抗生素进行治疗。鉴于以上这些优点，美国感染病学会(IDSA) 建议当怀疑CRBSIs时在应用抗生素治疗前应做血培养来指导治疗。 血培养阳性的诊断标准 CRBSIs的诊断通常需要患者有感染的迹象或症状，且除导管外没有其他明显的感染源，同时必须满足以下几个实验室标准之一。包括: 至少1次经皮穿刺和导管尖端培养( 需要拔除导管) 出同种微生物，同时导管和外周血中同一微生物的定量培养比例＞3～1CFU/ml(导管VS.经皮)；或由自动化血培养系统检测同时且同体积采集的血培养标本中同一微生物生长情况，若在导管血标本中微生物至少比外周血标本早生长2h; 如果只采集导管血标本进行培养，2份血培养中第一个管腔的定量培养至少比第2管腔的菌落数高3倍，也提示CRBSIs。 提高血培养准确性措施 为确保血培养结果的准确性，采集血培养时应注意： (1)采集多个血培养以增加培养血液体积，临床实验室标准化研究所(CLSI) 建议同时或在很短时间间隔内采集2～3个血培养，避免仅采集1个血培养标本。(2)通常认为感染血液中微生物在＜1～10CFUs/ml 相当低的浓度范围内，因此血培养需要足够的标本量来提高培养率。大多数专家和指导方案建议成人每个血培养需采20～30 ml血量。(3)外周采血进行培养时，静脉穿刺局部皮肤应进行相应的清洁与消毒处理，且消毒后应待其自然晾干。(4)一般情况下，应该经皮采集血培养以降低污染的风险。如果怀疑BSIs，外周血培养应与导管血培养联合进行。通过对几种诊断CRBSIs灵敏度和特异性的方法的荟萃分析评估发现，配对定量血培养是辅助诊断的最准确的方法。如果不能获得外周血培养，应从不同管腔采集多次培养(＞2次) 来确定导管在BSIs中的角色。(5)对于成年患者从导管中采血液样品前应先抽出并丢弃6～10ml血液，以除去导管腔内的液体，因为某些液体可以抑制微生物在血培养中的生长，或者可以稀释血培养的标本。 假性培养结果 血培养假阳性结果可导致治疗费用的增加和不必要的药物治疗，特别是扩大抗生素使用范围，这将会导致患者所承受的药物毒性增大。误诊CRBSIs可致过早的去除血管通路，这对未来选择建立永久通路不利。假阴性血培养结果将使真正的感染不能开始使用抗生素或过早停用抗生素。此外，假阴性血培养结果导致医生不能针对感染的微生物选择抗生素，使抗生素使用过于宽泛或过于狭窄。 CRI的治疗措施 全身抗生素治疗 CRBSIs病原体目前仍以G+球菌居多，其中耐甲氧西林金黄色葡萄