血液透析处方的合理设定课件.ppt

X线测量法： CTR是一个常用的指标； DON等人在1990年提出：胸相检查法。即分别在血透前、后测定病人的肺血管供应状态、肺门血管宽度(VPW) 、心脏横径（TD）、奇静脉宽度 和胸腔积液的改变等；在胸片上，虽然很难定量估计肺血管供应情况，但对比透析前后上述指标的变化，透后均有明显改善。TD和VPW是估计干体重的有效指标。 血浆ANP法 1992年Kuwahawa 等人提出通过测定血浆HANP 估计干体重的方法。他们发现血透病人的血浆HANP浓度与心胸比(CTR)有显著相关性，与年龄和血透时间无关。在超滤和血透过程中,随着液体的清除,血清HANP也明显下降。丸茂等也发现透析脱水时ANP 的下降,与体重和血浆容量下降明显相关。以上发现提示HANP是估计血透患者容量状态的有用指标。 生物阻抗法（传导率的测定） 传导率测定是比较透析患者和正常对照组细胞内、外容量状态的差异。方法是将电极置入病人小腿周围或上、下肢末端，测定其电流频率的高低。在正常人中，通过这一技术测定的细胞外容量与采用同位素标记技术测得的结果相关性非常好。 该法估计血透病人的干体重比较简 便，准确。但透析患者和正常人在不同的组织间隙，液体分布是否类似尚有疑问。 干体重的测量 87.3 kg 什么? 脂肪? 肌肉? 骨骼? 器官? “固体”? “液体”? 细胞内? 细胞外? 87.3 kg 82.3 kg 体重的变化 5 kg 什么? 脂肪？ 肌肉？ 骨骼？ 器官？ “固体”？ “液体”？ 细胞内？ 细胞外？ 87.3 kg 2009.1.1 2009.7.1 85.3 kg 透析间期体重的改变 …. 容易 2 kg 的什么? 脂肪　　　× 肌肉　　　× 骨骼　　　× 器官 　　× “固体” 　 × “液体” 细胞内　√ 细胞外　√ 87.3 kg 星期一后 星期三前 模型的改善 – (体重和水容量) 重要器官和血液 骨骼 (骨, 软骨) 肌肉 脂肪 皮肤, 粘膜 几乎恒定不变取决于高度 几乎恒定不变 取决于高度 几乎恒定不变 取决于表面积 干体重的标准 一般状态良好,饮食、睡眠佳,无呼吸困难,可平卧,活动后无明显气短 周身无浮肿,肺部无罗音 X线:心胸比例正常,无肺瘀血表现 血透过程中增加超滤出现低血压反应。 处方的实施 评估处方 修订处方 实施处方 透析充分性 病人预后 --生活质量 --社会回归 --患病率 --死亡率 溶质清除充分 酸中毒纠正 液体控制：达到干体重、血压控制 营养良好 贫血纠正 钙磷代谢 Santoro, KI, 2000 症状少，并发症少或无 周围神经病变少或无 Kt/v和URR实际值低于 处方值的原因 32% 25% 42% 1% 原因未明 血液再循环 血流量减少 透析器清除率下降 Coyne, et al. J Am Soc Nephrol, 1997 Kt/V与死亡相对危险性 RR Kt/V 1.20P=0.11 0.87P=0.26 1.00(ref) 0.69P=0.01 0.71P=0.01 N=463 N=462 N=462 N=462 N=462 RR=0.93/0.1 Kt/V (P0.01) Held et al, KI 1996 URR与死亡的相对危险性 RR URR 1.40P=0.01 0.97P=0.77 1.00(ref) 0.84P=0.16 0.74P=0.02 N=463 N=462 N=462 N=462 N=462 RR=0.89/5 URR, % (P0.01) Held et al, KI 1996 * * * * * * * * * * * * * * 常规肝素抗凝法 持续给药法 体内首剂肝素：开始前5～15 min，肝素0.1~0.3mg/kg从内瘘静脉端一次推注 维持用药：肝素0.1mg/kg从内瘘动脉端持续滴注 血透结束前30～60 min停止使用肝素 肝素剂量的调整 基础凝血指标显著延长，血小板功能减退 短时间透析 体重过轻或过重的患者，肝素用量应酌情调整 肝素的不良反应 出血并发症 急性出血 长期隐性出血 血小板减少症 过敏反应 高脂血症 骨质疏松 激活补体、白细胞下降、脱发 低分子量肝素抗凝法 应用于中、高危出血倾向的患者 使用方案 透析时间≤4h，Hct＜30％，剂量60IU/kg 透析时间≤4h，Hct≥30％，剂量80IU/kg 透析时间＞5h，总剂量2/3透前用，1/3透后2.5h用 不良反应 出血 血小板减少症 过敏反应 无肝素透析 应用指征 活动性出血、高危出血倾向者 有肝素应用禁忌症者 应用方案 肝素生理盐水 肝素盐水冲洗和浸泡15-30min 透析前用生理盐水冲洗 高血流量（25