门诊病历处方书写规范幻灯片.ppt

门诊病历、处方书写规范 主讲：瞿彩平 门诊病历的书写  1.门诊病历封面应设有姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、住址、工作单位、药物过敏史、身份证号及门诊病历编号等栏目并认真填写完整；每次就诊均应填写就诊日期（年、月、日）和就诊科别。急危重患者应注明就诊时间（年、月、日、时、分），时刻按24小时计。 2.使用通用门诊病历时，就诊医院应在紧接上次门诊记录下空白处盖上“××年××月××日××医院××科门诊”蓝色章,章内空白处由接诊医师填写。 3.儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。 4.患者在其他医院所作检查，应注明该医院名称及检查日期。 5.急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。 对收入急诊观察室的患者，应书写观察病历。抢救无效死亡的病例，要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊断等。 6.初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。如需上级医师审核签名，则签在署名医师左侧并划斜线相隔，如×××/×××。医师应签全名，字迹应清楚易认。处理措施写在左半侧。 7.法定传染病，应注明疫情报告情况。 8.门诊患者住院须填写住院证。 9.门诊病历、住院证可用圆珠笔书写，字迹应清晰易认。 10.门诊初、复诊病历，书写要求如下： [初诊] ⑴主诉：主要症状及持续时间。 ⑵病史：现病史要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、他院诊治情况及 疗效），并简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史及家族史（不需列题）。 ⑶体检：一般情况，重点记录阳性体征及有助 于鉴别诊断的阴性体征。 ⑷实验室检查、器械检查或会诊记录。 ⑸初步诊断：如暂不能明确，可在病名后用“？”，尽可能注明复诊医师应注意的事项。 ⑹处理措施 ①处方及治疗方法记录应分行列出。药品应记录药名、剂量、总量、用法； ②进一步检查措施或建议； ③休息方式及期限。 [复诊] ⑴上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前”字样。 ⑵体检：着重记录原来阳性体征的变化和新的阳性发现。 ⑶需补充的实验室或器械检查项目。 ⑷三次不能确诊的患者，接诊医生应请上级医师会诊，上级医师应写明会诊意见及会诊日期和时间并签名。 ⑸诊断：对上次已确诊的患者，如诊断无变更，可不再写诊断。 ⑹处理措施要求同初诊。 ⑺持通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别或与前次不同病种的复诊患者，应视作初诊患者并按初诊病历要求书写病历。 处方书写规范  卫生部和国家中医药管理局依据《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》等有关法律、法规制定了《处方管理办法》，目的是为了加强处方开具、调剂、使用、保存的规范化管理，提高处方质量，促进合理用药，保障患者用药安全。 一、目的 二、处方的意义 处方是由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者所开的药方，是由药剂专业技术人员审核、调配、核对药品或制剂的依据，也是有法律稽凭作用的医疗文书。 三、处方的格式 由三部分组成 1、前记：包括机构名称、编号、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等。 2、正文：以R标示，分列药品名称、规格、数量、用法、用量。 3、后记：医师签名和/或加盖专用签章，药品金额及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。 处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。医师处方和药学专业技术人员调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则，并注意保护患者的隐私权。 四、处方药的规定 五、处方权限 经注册的执业医师、执业助理医师在执业地点取得相应的处方权。 经注册的执业助理医师开具的处方须经所在执业地点执业医师签字或加盖专用章后方有效。 试用期的医师开具的处方，须经所在医疗预防、保健机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用章后方有效。 医师须在注册的医疗、预防、保健机构签名留样及专用章备案后方可开具处方。 六、医师出现下列情况之一即被取消处方权 被责令暂停执业 被责令离岗培训期间 被注销、吊销执业证书后 七、医师开具处方的规定 医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。 开具麻醉药品、精神药品 、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。 开具麻醉药品处方时，应有病历记录。 八、处方的时效性及药量 对于处方的药量，规定医生一般不得开出超过7日用量； 急诊处方一般不得超过3日用量； 对于某些慢性病、老年病或特