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COPD病例管理 目 录 “一本规范，二张流程图” 图1 社区居民COPD筛查流程图 筛查管理高危人群 筛查转诊可疑患者 图2 社区COPD病例管理流程图 管理治疗稳定期患者 发现转诊重症患者 COPD筛查流程图 社区居民COPD筛查流程图说明……筛查与评估 对象： 社区40岁以上的居民 危险情况发现 社区医疗安全 表1、社区COPD筛查表 （IPAG） 筛查COPD患者 COPD危险因素 吸烟 接触粉尘 室内空气污染 慢性呼吸道症状 咳嗽 咯痰 气短 筛查表来源（IPAG) IPAG筛查表是否适用于中国？ 增加内容 室内空气污染 职业粉尘接触 被动吸烟 呼吸道感染 进一步研究 感染等因素与COPD的关系 筛查表的敏感性 社区居民COPD筛查流程图说明……分类 有COPD危险因素和/或慢性呼吸道症状的40岁以上居民填写社区COPD筛查表（见表1） COPD低危人群 COPD高危人群 可疑COPD患者 COPD患者 社区居民COPD筛查流程图说明……处理（1） COPD低危人群 每年健康体检 出现呼吸道症状及时就诊 COPD知识宣传教育 COPD高危人群 去除危险因素（如戒烟）， 3个月电话随访 COPD基本健康知识教育 预约每年随访 社区居民COPD筛查流程图说明……处理（2） 可疑COPD患者 转诊上级医院明确诊断，2周后随访 如明确诊断COPD者见COPD病例管理规范流程图 如未被诊断COPD者，同COPD高危人群管理流程图说明 COPD患者 见COPD病例管理规范 社区居民COPD筛查流程图 社区居民COPD筛查流程图 社区COPD病例管理流程图 社区居民COPD病例管理流程图说明……评估 经上级医院/专科医生明确诊断的COPD患者 评估 症状 咳嗽、咳痰、呼吸困难 体征 紫绀、呼吸频率、水肿、 桶状胸、肺部罗音 检查 血常规、胸片、血氧监测 耐力试验* 6分钟步行距离 其它* 危险因素、心理评分、 St George医院呼吸问卷 * 为择期评估指标 COPD综合评估 COPD临床评价 肺功能 社区全面开展肺功能检查不现实 单纯依靠肺功能评价局限性 简单易行的社区评价方法 临床症状 耐力试验：6分钟步行试验 心理状况 生活质量：SGRQ 主要症状量化 呼吸困难（MRC dyspnea scale) 0分：剧烈运动（如跑步）时感气短 1分：快步走或上楼时感气短 2分：平地正常速度行走100米感气短 3分：日常活动（如穿衣、起床）感气短 4分：静息状态下感气短 主要症状量化 咳嗽 0分：无咳嗽 1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活） 2分：中度（介于轻度与重度之间） 3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠） 主要症状量化 咯痰 0分：无痰　　　 　 　 1分：少（昼夜咯痰量＜10ml） 2分：中（昼夜咯痰量10～50ml） 3分：多（昼夜咯痰量＞50ml） 社区居民COPD病例管理流程图说明……分类 稳定期 无药物不良反应 有药物不良反应 急性加重期 轻度 中重度（需转诊） 稳定期治疗：综合治疗 药物治疗 COPD有症状者均应接受药物治疗 没有药物能改变肺功能的下降 药物治疗的目的 改善症状，减少急性加重 提高活动耐力 提高生活质量 吸入药物首选 疫苗接种 稳定期治疗：综合治疗 非药物治疗：社区医生工作重点 去除危险因素（戒烟） COPD健康教育 基本知识 家庭保健 药物使用方法等 肺康复治疗 功能锻炼 营养支持 心理支持等 家庭氧疗 每月随诊 社区居民COPD病例管理流程图说明……处理（稳定期） 社区居民COPD病例管理流程图说明…处理（急性加重期） 轻度：符合以下3条中的一条或以上 主要表现是气促加重 常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和(或)粘度改变以及发热等 也可以出现全身不适、失眠、疲乏、抑郁等症状 中重度：符合以下情况一条或以上 新近出现的静息状态下呼吸困难 新出现的发绀、外周水肿等 咳嗽、咯痰、呼吸困难症状加重同时伴有其他严重的伴随疾病（如慢性心衰、慢性肾衰、恶性肿瘤等） 新近发生的心律失常 75岁的高龄患者的COPD急性加重 对初始治疗反应不佳 出现任何需要紧急抢救的危险情况 社区居民COPD病例管理流程图说明…处理（急性加重期） 轻度： 药物治疗 调整既往治疗方案（有感染征象者加口服抗生素），3天后复诊 如好转继续目前治疗，1周后再次复诊调整方案 如无好转或加重，转诊上级医院，在2