KS-休克(章)课件.ppt

休克难治期机体变化 第三节 休克的发病机制 神经-体液 细胞机制 微循环学说 交感-肾上腺系统兴奋，微循环灌流不足引起的细胞损害和器官功能障碍。 促炎和抗炎体液因子的泛滥直接引起微循环障碍和细胞、组织器官损害。 致休克因素直接或间接作用于组织、细胞，引起某些细胞的代谢和功能障碍，甚至结构破坏。 一、神经-体液机制 感染与非感染性因子侵袭机体，刺激产生多种体液因子 交感-肾上腺髓质系统 下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 1.神经机制（交感神经兴奋） （1）维持动脉血压、有效循环血量、静脉回流、心输出量增加； （2）血液重分布 心脑：局部自身调节（BP?70mmHg)，故脑血管无明显收缩，心的血管可能扩张。 皮肤、内脏血管收缩。 BP? 交感-肾上腺髓质兴奋 儿茶酚胺分泌 减压反射 意义 体液因子主要有以下几类： 血管活性胺 儿茶酚胺 兴奋α-受体 兴奋β-受体 血管平滑肌收缩，微循环缺血 动静脉吻合支开放，组织灌流更少，肺内功能性分流 儿茶酚胺 包括：多巴胺，去甲肾上腺素（NE)和肾上腺素(AD) 2.体液机制 （致休克作用） 组 胺 血管活性胺类 （致休克作用） 血管活性胺类 5-羟色胺（serotonin，5-HT） 主要来源于嗜碱性细胞，肥大细胞，血小板 功能：扩张小动、静脉，增强毛细血管通透性，加重DIC 5-HT转运蛋白 （致休克作用） （二）调节肽 强大的缩血管及正性心肌肌力作用 心脏毒性作用 具有一定的代偿作用 内皮素 （endothelin，ET） 血管紧张素（angiotensin Ⅱ，Ang Ⅱ ） 肾灌注压下降，激活肾素分泌 NE激活肾小球旁器的β1受体 近曲小管重吸收增多，远曲小管Na+负荷减少，激活肾素分泌 调节肽类 RAAS （早期抗休克作用） 血管升压素（vasopressin） 调节肽类 抗利尿激素（ADH），有效循环血量降低和血浆晶体渗透压升高，刺激下丘脑的渗透压感受器释放ADH，具有抗利尿和缩血管的作用。 （早期抗休克作用） 调节肽类 心房钠尿肽（atrial natriuretic peptide, ANP） 具有利钠、利尿作用，休克时ANP水平升高，以局部作用为主，与RAAS，ADH相互制约。 但不利于有效循环血量的维持 调节肽类 血管活性肠肽（VIP） 降钙素基因相关肽（CGRP） 休克早期小肠缺血，产生大量VIP改善小肠血供；休克晚期参与低血压的形成。 强大的血管舒张剂，调节肠道血流。早期增加肠道血供，有细胞保护作用；晚期引起低血压、肠道水肿、坏死。 调节肽类 激肽（kinin） 内源性阿片肽（endogenous opioid peptide） 缓激肽是重要的炎症介质，扩张小血管，增高血管通透性。 β-内啡肽等。降压，减少心排出量和减慢心率，心脏负性变时变力作用。 (三)炎症介质 1980’以前认为休克的炎症反应是细菌感染所致。 对休克时炎症的认识 最终发现休克患者并非必然存在细菌感染，其共同的特征性变化是血浆中炎症介质（inflammatory mediators）增多。 败血症 sepsis 脓毒血症 septicemia 败血症休克 septic shock 与炎症相关的细胞 巨噬细胞 中性粒细胞 嗜酸性粒细胞 血小板 内皮细胞 (三)炎症介质 炎细胞激活后能产生促炎介质（proinflammatory mediators），如TNFα、IL-1、IL-2、IL-6、IL-8以及IFN、 LTs和PAF等 炎细胞代偿性产生抗炎介质（anti-inflammatory mediators），主要有：IL-4、IL-10、IL-l3、PGE2、PGI2和促炎细胞因子的可溶性受体，如可溶性TNFα受体。 促炎因子又可导致炎症细胞活化，形成炎症瀑布反应，通过自我持续放大的级联反应，产生大量促炎介质进入循环，并在远隔部位引起全身性炎症，即为全身炎症反应综合征，并可能导致多器官功能障碍综合征（MODS） （过多会使免疫功能抑制，增加感染的易感性） （三）其他导致器官功能障碍的因素 器官微循环灌注障碍 微血管内皮肿胀, 通透性增加 高代谢状态 加重心肺负担，增加氧供 缺血-再灌注损伤 感染性休克时黄嘌呤脱氢酶（XD）转化为黄嘌呤氧化酶（XO），可催化氧分子形成大量氧自由基 * 第三节 机体代谢与功能变化 休克时微循环严重障碍，组织低灌流，