严重脓毒症与脓毒性休克监测与治疗 - 副本课件.ppt

结 语 严重脓毒症和脓毒性休克已成为危机人们生命的主要问题，全球每年有成千上万的人罹患脓毒症，其中有四分之一甚至更多的患者死亡，且发病率不断升高。 与多发性创伤、急性心肌梗塞一样，在严重脓毒症的早期采取积极有效的治疗措施，可改善患者预后。 * 呼吸功能监测与治疗 8. 可将无创面罩通气用于少数脓毒症所致 ARDS 患者，使用前应仔细地考虑 NIV 对这些患者的益处并权衡其风险 (2B)。 9. 应定期进行自主呼吸试验，评估脱机可能性，患者同时满足以下条件：a) 可唤醒；b) 血流动力学稳定 (未使用升压药)；c) 没有新的潜在严重疾病；d) 只需低通气和低 PEEP；e) 使用面罩或鼻导管给氧即可满足 FIO2 要求。如果自行呼吸试验成功，应考虑拔管 (1A)。 10. 反对脓毒症所致 ARDS 患者常规使用肺动脉导管 (1A)。 * 呼吸功能监测与治疗 11. 对无组织低灌注表现的脓毒症所致 ARDS 患者，采用保守液体治疗策略 (1C) 12. 在缺少特定适应证 (如支气管痉挛) 的情况下，反对使用 β2-受体激动剂治疗脓毒症所致 ARDS (1B)。 * 肾功能监测与治疗 ?肾功能监测与RRT RRT治疗ARF的指征包括： 非梗阻性少尿(UO200mL/12h) 无尿(UO50mL/12h) 重度代谢性酸中毒(pH7.1) 氮质血症(BUN30mmol/L) 药物应用过量且可被透析清除 高钾血症(K+6.5mmol/L)或血钾迅速升高 * 肾功能监测与治疗 怀疑与尿毒症有关的心内膜炎、脑病、神经系统病变或肌病 严重的钠离子紊乱(血Na+160mmol/L或115mmol/L) 临床上对利尿剂无反应的水肿(尤其是肺水肿) 无法控制的高热(直肠温39.5℃ ) 病理性凝血障碍需要大量血制品。 符合上述标准中任何1项，即可开始CRRT，而符合 2项时必须开始CRRT。 * 肾功能监测与治疗 ?RRT时机、模式及剂量 ARF发生后，宜尽早行RRT治疗。[D级] 重症患者合并ARF的肾替代治疗模式推荐CRRT。[D级] 重症患者合并ARF时，CVVH的治疗剂量不应低于35ml/kg/h 。[B级] 严重脓毒症采取RRT治疗可调控炎症介质的浓度，以降低其对机体的损伤，应采取以对流机制为基础的模式。 HVHF用于脓毒性休克的辅助治疗时，建议剂量不低于45ml/kg/h。[D级] * 凝血功能监测与治疗 ?凝血功能 (INR 1.5 或 aPTT 60 s) 活化凝血因子目前被认为是炎症介质，持续严重的凝血功能异常可能提示预后不良。# 在无出血或有计划的侵入性操作时，如果凝血试验异常，不建议使用新鲜冰冻血浆进行纠正 (2D)。# 已知凝血因子缺乏或消耗、活动性出血或在进行外科手术或侵入性操作之前，输注新鲜冰冻血浆或冷沉淀进行治疗。 * 凝血功能监测与治疗 ?血小板 对于严重脓毒症患者，当血小板计数 ≤10 × 109/L且无明显出血时，或当血小板计数≤ 20 × 109/L且有明显出血危险时，建议预防性输注血小板。伴活动性出血、拟进行外科手术或侵入性操作的患者需要达到较高的血小板水平(50 × 109/L） (2D)。 血小板进行性下降提示可能预后不良。# * 肝脏功能监测与治疗 ?转氨酶和胆红素 单纯转氨酶和/或胆红素升高不说明问题。 合并AKI、消化道出血、ARDS等提示为炎症 反应综合征所致。 肝功能明显损害常合并凝血功能异常。 严重的高胆红素血症可行血浆置换治疗。 血液灌流也有一定效果，有条件可行人工肝。 * 而且，picco检测的这些参数不是独立的，而在检测管理当中是相关的，是要相互平衡的 * PVPI升高提示毛细血管泄露导致肺水肿，PVPI正常可能是充血性或心源性的 肺血管通透性指数（PVPI）是血管外肺水和肺血容量的比值，通过PVPI可以分辨肺水肿的类型，提示了肺水肿形成的原因。 在静水压型肺水肿中，可以发现EVLW增加但PVPI正常；而在通透性PE中，EVLW和PVPI都增加。治疗静水压型PE可以采用（呼吸末正压通气）PEEP、利尿等方法，必要时可以给予正性肌力药物 * 氧合指数PaO2/FiO2 ：正常值为400-500mmhg ，氧合指数小于300mmhg,则提示,肺呼吸功能障碍。 严重脓毒症与脓毒性休克监测与治疗 重症医学科 重庆市第六人民医院 * 几个定义 全身炎症反应综合征的定义 Manifested by two or more of the