恶性高血压肾损害.pptVIP

临床表现（2） 高血压脑病：颅压↑ 头痛、恶心呕吐、抽搐、短暂意识丧失 急性左心衰 严重者可以发生HUS 原发性和肾实质性恶性高血压的比较 周福德等。中华内科杂志 2001;40(3):165-168 病理改变 恶性肾小动脉硬化症 小动脉纤维素样坏死 洋葱皮样改变 肾小球 缺血皱缩 毛细血管袢纤维素样坏死：少见 基础肾脏病 内 容 病因及发生率的变化 发病机理的特点 临床病理表现 诊断标准 治疗及预防的要点 诊 断 诊断恶性高血压 ①舒张压持续升高超过130mmHg ②眼底病变III级或IV级 ③心、脑、肾受累 其中①②必备 寻找病因 肾活检 除外肾血管性和内分泌性高血压 符合ARF肾活检的条件 血压140/90mmHg、Hb80g/L、PLT80x109/L 透析的安排 意义 鉴别原发性和肾实质性恶性高血压 明确肾实质性恶性高血压的肾脏基础病 判断预后 内 容 病因及发生率的变化 发病机理的特点 临床病理表现 诊断标准 治疗及预防的要点 恶性高血压的治疗 原发病的治疗 恶性高血压的治疗 治疗原则 一经诊断，积极降压 正确的方法和药物 积极，但不过分 无心衰、高血压脑病及危象等急症 静脉用药 强力药物 硝普钠静点 或静点硝普钠+口服药 24小时内缓慢降至 160-170/100-110mmHg 或下降＜20% 有心衰、高血压脑病及危象等急症 数分钟至数小时内降至 160-170/100-110mmHg 或下降＜20% 合并急性左心衰时，根据症状和体征的缓解与否调整药物种类和剂量 血压稳定后 逐渐加口服降压药物，停硝普钠 联合用药，宜选用长效制剂 ACEI类 优先选用 钙拮抗剂 α、β受体阻滞剂 降压治疗其它注意事项（1） 心痛定 降压快，30分钟达最大效果 扩张血管同时增加颅内压 可以诱发和加重高血压脑病 利尿剂 恶性高血压开始多有血容量不足 左心衰肺水肿为后负荷增高所致 仅明确有水负荷加重时才应用 降压治疗其它注意事项（2） 合并肾功能不全 降压速度过快→少尿性ARF 如心脑功能状态允许，平稳降压 尿毒症透析：脱水要慎重 严重心功能不全：首选腹透 其它治疗 对症支持治疗 纠正电解质、酸碱紊乱 原发病治疗 预 后 随着诊断治疗水平提高，预后大有改观 影响因素: 基础病因 肾功能损害程度 肾脏大小 急性少尿和微血管病性溶血性贫血 例1：无尿→逐渐增多，透前SCr↓ 例2：随访1年余 肾病综合征缓解 Ccr↑40→60 ml/min 恶性高血压预后 周福德等。中华内科杂志 2001;40(3):165-168 原发性5年肾脏存活率60%，而肾实质性18个月的肾存活率为4% Kawazoe et al. Clin Nephrol 1988,29:53-57 依赖透析的原发性恶性高血压患者22%可脱离透析，平均2.7个月 James et al. Nephron 1995;71:29-34 北京大学肾脏病研究所: 4/7原发性恶性高血压脱离透析, 平均4.0个月 54例依赖透析的恶性高血压分析 临床指标 脱离透析n=12 未脱离透析n=42 p 少尿 9 6 0.01 平均动脉压 178±17 160±27 0.03 女性 8 16 0.1 HUS 7/10 15/35 0.16 眼底 NS James SH etal. Nephron, 1995;71(1):29-34 如何预防恶性高血压 发现高血压 找原因 坚持降压治疗，保护心脑肾 降压要达到目标：130/80和125/75mmHg 有肾脏病一定要定期检查血压 高血压是肾脏病恶化的重要原因 坚持降压并达标 选用对肾脏有保护作用的降压药 防止恶性高血压肾损害慢性化 早期正确诊断 积极、稳妥地降血压 迅速降血压，首日降20%或BP160/100mmHg 必要时可采用ACEI 避免强力利尿 肾功能达尿毒症者透析治疗 注意少脱水 应坚持长期治疗，耐心等待肾功能恢复 谢谢 病例分析 赵明辉 北京大学第一医院肾内科 北京大学肾脏病研究所 例1 病例特点 38岁男性 有高血压家族史 可疑高血压4年，确诊2年，未治疗 6周前 DBP=130m