消化系统疾病消化性溃疡消化性溃疡pepticulcer.docVIP

第四章、消化系统疾病 　　　　　　　　　　 第一节、消化性溃疡 　　消化性溃疡（peptic ulcer）可以发生在与胃酸接触的胃肠道各个部位，通常指发生在胃和十二指肠的溃疡，即胃溃疡（gastric ulcer，GU）和十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU）。目前已知胃溃疡和十二指肠溃疡在病因和发病机制方面有明显的区别，但其流行病学、临床表现和治疗有相似之处，故一并讨论。 【流行病学】 　　消化性溃疡在我国人群中的患病率无确切资料。据胃镜检查发现率我国南方高于北方，城市高于农村。临床上DU较GU为多见，两者之比约为3:1。DU好发于青壮年，GU的发病年龄较迟，发病高峰年龄在50～60岁，较DU平均晚十年。两者均好发于男性。消化性溃疡的发作有季节性，秋冬和冬春之交远比夏季常见。 【病因和发病机制】 　　溃疡是由多种病因所致的疾病，胃十二指肠黏膜除了经常接触高浓度胃酸外，还受到胃蛋白酶、微生物、胆盐、酒精、药物等侵袭。在正常情况下，胃十二脂肠黏膜能够抵御这些侵袭因素的损害作用。这是因为胃十二指肠黏膜具有一系列防御和修复机制，包括黏液/碳酸氢盐屏障、黏膜屏障、黏膜血流量、细胞更新、前列腺素和表皮生长因子等。消化性溃疡的发生是由于对胃十二指肠黏膜有损害作用的侵袭因素与黏膜自身防御-修复因素之间失去平衡的结果。GU和DU在发病机制上有不同之处，前者主要是防御、修复因素减弱，后者主要是侵袭因素增强。 一、幽门螺杆菌感染（HP） Warren和Marshall于1983年从胃黏膜中分离出HP，发现此菌与溃疡病关系密切。近十多年来的大量研究充分证明，幽门螺杆菌感染是消化性溃疡的主要病因。DU患者的HP感染率为90～100%，GU为80～90%。HP感染者中大约15～20%的人可发生消化性溃疡。根除HP可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率。HP根除后可使DU、GU的年复发率从50～70%降至5%以下。此外，根除HP还可显著降低消化性溃疡出血等并发症的发生率。HP引起溃疡病的机制还不十分清楚，主要有以下几种假说： ㈠、HP感染改变了黏膜侵袭因素与防御因素之间的平衡 HP凭借其毒力因子的作用，在胃型黏膜（胃和有胃化生的十二指肠）定植，诱发局部炎症和免疫反应，损害局部黏膜的防御/修复机制；另一方面，HP感染可增加促胃液素和胃酸的分泌，增强了侵袭因素。HP的毒力因子包括HP能够在胃型黏膜定植的因子和诱发组织损害的因子两大类，一些因子兼有两方面的作用。HP的定植部位在胃黏膜上皮表面和黏液底层。HP菌体呈螺旋形，一端有鞭毛，为其运动提供了动力。HPP产生的尿素酶水解尿素成为氨和二氧化碳，氨在HP周围形成氨云，中和周围胃酸，从而保护HP。 ㈡、HP的毒素、有毒性作用的酶和HP诱导的黏膜炎症反应均能造成胃十二指肠黏膜屏障损害。空泡毒素（VacA）蛋白和细胞毒素相关基因（CagA）蛋白是HP毒力的主要标志。 ㈢、HP感染可引起高促胃液素（胃泌素）血症，其机制包括：①HP感染引起的炎症和组织损伤使胃窦黏膜中D细胞数量减少，影响生长抑素产生，使后者对G细胞释放促胃液素的抑制作用减弱；②HP尿素酶水解尿素产生的氨使局部黏膜pH升高，破坏了胃酸对G细胞释放促胃液素的反馈抑制。 二、胃酸和胃蛋白酶 消化性溃疡的最终形成是由于胃酸-胃蛋白酶自身消化所致。胃蛋白酶是主细胞分泌的胃蛋白酶原经盐酸激活转变而来，它能降解蛋白质分子，所以对黏膜有侵袭作用。胃蛋白酶活性是与胃液pH密切相关，当pH上升到4以上时，胃蛋白酶就失去活性。由于胃蛋白酶的活性受到胃酸制约，因此在无酸的情况下很少发生溃疡。 　　一般认为，DU患者的基础胃酸和食物、五肽促胃液素等刺激后的酸排量常大于正常人。GU患者的基础和刺激后的胃酸排出量多属正常或甚至低于正常，与DU相比GU中胃酸分泌量改变似乎不很显著。 　　DU患者胃酸分泌增多，主要与下列因素有关：①壁细胞总数增多；正常人胃黏膜大约有10亿个壁细胞，DU患者的平均壁细胞总数（PCM）可达正常人的1.5-2倍。壁细胞数量增加可能受遗传因素影响和（或）是高促胃液素血症长期刺激的结果。②壁细胞对刺激物敏感性增强：DU患者对食物或五肽促胃液刺激后的胃酸分泌反应多大于正常人，这可能是患者壁细胞上促胃液素受体的亲和力增加或体内对促胃液素刺激胃酸分泌有抑制作用的物质如生长抑素减少所致。③胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷：正常人胃窦部G细胞分泌促胃液素的功能受到胃液pH负反馈调节，当胃窦部pH降至2.5以下时，G细胞分泌促胃液素的功能就受到抑制。④迷走神经张力增高：迷走神经释放乙酰胆碱，后者兼有直接刺激壁细胞分泌盐酸和刺激G细胞分泌促胃液素的作用。 三、药物 非淄体类抗炎药（一些药物，如NSAID）、肾上腺皮质激素等对胃十二指肠黏膜具有损伤作用，其中以NSAI