动物试验申请表格.docVIP

各位研究人員您好： 依據農委會及動物保護法規定，動物科學應用機構應設立實驗動物照護與使用委員會，並每年應將動物房查核報告及研究人員【年度動物實驗申請人實際應用動物填報表】等監督報告送農委會核備，敬請研究人員確實填寫【99年度動物實驗申請人實際應用動物調查表】，於100年2月28日前送交動物中心彙整後呈報農委會，未於期限內繳回者，將暫停新動物實驗申請表審核。謝謝合作! 成大動物實驗管理小組敬上 填表說明如下：使用實驗動物年度紀錄（99年1月1日~12月31日實際使用情形） 1.動物別（附中文） 及品系 2.動 物 來 源 3.動物等級 4.使用數量（隻） 5.死亡數量（隻） 6.死亡或 安樂死方法 7.屍體處 理方式 （參附表1選填） (參附表2選填） （參閱附表3選填） （參閱附表4選填） 合 計 -- -- -- -- 動物別:請依原提出之動物實驗申請表所列，請參閱附表一填寫。 動物來源:請依原提出之動物實驗申請表所列，請參閱附表二填寫。 動物等級：來自成大、國科會、樂斯科及具合格健康證明之進口大小鼠及家畜衛生試驗所SPF兔皆屬SFP動物等級，其他來源及非囓齒類動物屬一般動物等級。 使用數量: 請依原提出之動物實驗申請表所列，不可超過原申請表數量。「使用數量」＝「存活數量」＋「死亡數量」。 「死亡數量」包括實驗中死亡、自然死亡、安樂死等。 安樂死方式：應與原提出之動物實驗申請表所列方式相同，請參閱附表三填寫。。 動物屍體方式：委外焚化處理 ※※※※※請參閱範例填寫。※※※※※ 如有填寫問題請聯絡分機5663 方榮華技正，thanks! 99年度動物實驗申請人實際應用動物填報表 （請於100年3月01日前將本表繳交至實驗動物照護與使用委員會(動物中心代收)，據以彙整99年度監督報告報送農委會，未繳回者將暫停新動物實驗申請表審核） 【以下資料請確實填寫，一個動物實驗申請表核准編號須各別填報一張】 動物實驗申請表核准編號： 申請人： 職稱： 單位： 聯絡電話： 三、計畫/課程/試驗名稱： 類別： （請就以下項目填寫：醫學研究類、藥物及疫苗類、健康食品類、農業研究類、教學訓練類、其他類別 ） 四、動物實驗地點： 五、聯絡人： 電話： 電子郵件信箱： 六、使用實驗動物年度紀錄（99年1月1日~12月31日實際使用情形） 動物別（附中文） 及品系 動 物 來 源 動物等級 使用數量（隻） 死亡數量 （隻） 死亡或 安樂死方法 屍體處 理方式 （參附表1選填） （參附表2選填） （參閱附表3選填） （參閱附表4選填） 合 計 -- -- -- -- 【註】「使用數量」＝「存活數量」＋「死亡數量」。「死亡數量」包括實驗中死亡、自然死亡、安樂死等。動物等級選項：1.無特定病原（SPF）以上動物 2.一般動物。 七、請簡要說明過去一年改善實驗動物管理與使用之具體事實：（如動物飼養或運送環境之改善、減少動物使用量、減少動物之痛苦及傷害…等。）  我保證以上所填資料完全屬實 申請人簽名 填報日期 99年度動物實驗申請人實際應用動物調查表【範例】 （請於100年3月01日前繳交時驗動物照護與使用委員會，據以彙整年度監督報告報送農委會，未繳回者將暫停新動物實驗申請表審核） 動物實驗申請表核准編號： 9802001 申請人： 張文粲 職稱： 副教授 單位： 生化所 聯絡電話： 5533 三、計畫/課程/試驗名稱： 動物中心實驗動物健康監測計畫 類別： 其他 （請就以下項目填寫：醫學研究類、藥物及疫苗類、健康食品類、農業研究類、教學訓練類、其他類別 動物品質監測 ） 四、動物實驗地點： 動物中心